Резистентность возбудителей инфекций мочевыводящих путей и выбор антимикробной терапии: обманчивая простота

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) – это одна из наиболее частых причин назначения антибиотиков в амбулаторных условиях и стационарах. Одним из основных критериев выбора антимикробных препаратов для лечения ИМП являются данные о антибиотикорезистентности уропатогенов. В статье обсуждаются сложности, возникающие при интерпретации результатов определения чувствительности уропатогенов к антимикробным препаратам, и влияние антибиотикорезистентности уропатогенов на клиническую эффективность терапии ИМП.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это связано как с их широкой распространенностью, так и с наличием нерешенных проблем при проведении рациональной антимикробной терапии (АМТ). Данные многочисленных исследований свидетельствуют о широкой распространенности ИПМ среди как амбулаторных, так и госпитализированных пациентов [1–3]. Инфекция мочевыводящих путей – вторая по частоте бактериальная инфекция человека после пневмонии, поражающая население земного шара с момента появления человека [4]. В амбулаторной практике наиболее распространенными формами ИМП являются острый цистит и острый пиелонефрит. Установлено, что один эпизод неосложненной ИМП в течение жизни переносит каждая вторая женщина, при этом у 30% из них заболевание имеет рецидивирующее течение [5, 6]. В США ИМП составляют 0,7±0,1% от числа всех обращений пациентов за амбулаторной помощью. При проведении анкетирования в США установлено, что 10,8% женщин отмечали развитие эпизода ИМП в течение 12 мес, предшествовавших анкетированию [7]. К возрасту 32 лет 50% женщин сообщают о развитии по крайней мере одного эпизода, а в течение жизни 50–70% переносят один эпизод ИМП [4]. В многоцентровом исследовании, включившем молодых (19,2 года) женщин из России, Республики Беларусь, Казахстана, Киргизии, нами были исследованы некоторые показатели распространенности ИМП. Установлено, что клинические проявления, характерные для ИМП, развиваются в течение года у 17,8% опрошенных, в 50,6% случаев ИМП рецидивируют [8].

Среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (включая нозокомиальные инфекции), ИМП также занимают лидирующие позиции. Известно, что до 45% всех нозокомиальных инфекций являются ИМП, большинство (около 80%) из них развивается на фоне катетеризации мочевыводящих путей [7, 9–11]. У 2–4% пациентов нозокомиальные ИМП осложняются развитием уросепсиса [11]. В урологических стационарах России, ряда стран Европы и Азии частота нозокомиальных ИМП составляет не менее 11%, при этом наиболее распространенными формами ИМП являются бессимптомная бактериурия (29%), цистит (26%), пиелонефрит (21%) и уросепсис (12%) [12].

На сегодняшний день очевидно, что проблема диагностики и терапии ИМП выходит за рамки одной специальности и ее решение требует совместных усилий ученых, а также клиницистов разных направлений – урологов, терапевтов, акушеров-гинекологов, микробиологов, фармакологов и др. Назначение антибиотиков при ИМП в большинстве случаев является обязательным компонентом терапии. При этом выбор антимикробного препарата (АМП) определяется многими факторами – клинической эффективностью препарата, его переносимостью, безопасностью, стоимостью и др. Однако в настоящее время помимо вышеперечисленных факторов отечественными и зарубежными учеными в качестве одного из наиболее значимых критериев выбора препарата для антибиотикотерапии ИМП рассматривается антибиотикорезистентность предполагаемого или идентифицированного уропатогена [5, 13, 14].

Необходимо подчеркнуть, что при всей кажущейся простоте и наглядности данных по чувствительности уропатогенов их использование для обоснования рациональной АМТ связано с многочисленными нюансами, которые могут существенно исказить их объективную оценку.

В настоящей публикации мы постарались обсудить некоторые сложные моменты использования в клинической практике данных по чувствительности уропатогенов.

Прежде всего важно разделять использование термина «антибиотикорезистентность» применительно к конкретному штамму или к некоей популяции пациентов (исследуемых) – популяционная резистентность. В настоящее время существует несколько методов определения чувствительности микроорганизмов к АМП, которые делятся на две основные группы: диффузионные (диски с антибиотиками, Е-тесты) и методы разведения (разведение в агаре или бульоне) [15]. Наряду с этим сегодня все чаще используют методы амплификации нуклеиновых кислот, позволяющие выявлять у бактерии наличие генов, отвечающих за развитие антибиотикорезистентности, а также аппаратные методы [15].

На основании полученных количественных данных, например значений минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотика или зоны задержки роста микроорганизма, выделенный штамм может быть отнесен к категориям «чувствительный» (Ч, S), «умеренно резистентный» (У/Р, I) и «резистентный» (Р, R) [16]. Для интерпретации полученных данных и стратификации микроорганизма к одной из перечисленных категорий наиболее часто используются Стандарты Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standards Institution – CLSI) [17] или критерии, разработанные Европейским комитетом по определению чувствительности к антибиотикам (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST) [18].

Следует отметить, что приведенные...

В.В. Рафальский, Е.В. Довгань