Результат лечения пациентки с врожденной дисфункцией коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы: от вирилизации до реализации фертильности

Врожденная дисфункция коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы является генетическим заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования, которое проявляется симптомами дефицита жизненно важных гормонов коры надпочечников – кортизола и альдостерона, а также избыточной выработки надпочечниковых андрогенов вплоть до полной
маскулинизации у лиц женского пола. Выраженность клинических проявлений заболевания определяется степенью утраты активности 21-гидроксилазы от жизнеугрожающих кризов при сольтеряющей форме заболевания до бессимптомного течения. Клиническая картина коррелирует с видом мутации в гене 21-гидроксилазы, что подчеркивает значимость молекулярно-генетической диагностики заболевания. Своевременно назначенная и адекватная гормональная терапия позволяет добиваться регресса клинических проявлений и обеспечивает пациентам хорошую социально-психологическую адаптацию. В статье представлен клинический случай пациентки с поздно выявленной простой вирильной формой заболевания и выраженной вирилизацией, а также результаты ее лечения. У пациентки выявлена врожденная дисфункция коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы в возрасте 22 лет. Диагноз был подтвержден данными лабораторного и молекулярно-генетического исследований. Несмотря на позднюю диагностику и позднее начало лечения, были достигнуты регресс проявлений вирилизации, нормализация менструальной и репродуктивной функций. Через 9 лет адекватной терапии у пациентки наступила беременность, завершившаяся родами.

Введение

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов стероидогенеза коры надпочечников, принимающих участие в биосинтезе кортизола и альдостерона [4, 8]. В 95% всех случаев ВДКН обусловлена дефектом 21-гидроксилазы (21-Г) [1, 4]. К классическим формам заболевания относятся сольтеряющая и простая вирильная формы, которые обычно диагностируют сразу после рождения или в раннем детском возрасте [1]. Клинические проявления могут быть представлены таким тяжелым состоянием, как криз острой надпочечниковой недостаточности с синдромом потери соли [1, 2]. Для пациентов, не получающих адекватной терапии, характерны низкорослость, преждевременное половое созревание, выраженная вирилизация у лиц женского пола [1–3]. Кроме того, в отсутствие правильного лечения возможно формирование узелковой гиперплазии или образований коры надпочечников [1, 4].

С 2006 г. в России проводится скрининг всех новорожденных на предмет 21-гидроксилазной недостаточности путем определения уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР) [1, 2]. Большую проблему для диагностики представляет стертая форма 21-гидроксилазной недостаточности, которая у женщин проявляется различными симптомами вирилизации, нарушением репродуктивной функции [1, 5, 6].

Клинический пример

Пациентка Н. 22 лет в 2008 г. обратилась на кафедру эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург) с жалобами на первичную аменорею (отсутствие менструального цикла), рост жестких волос в андрогензависимых зонах (на лице, груди, животе, спине), андрогенную алопецию (выпадение волос в теменной области), недоразвитие молочных желез.

Из анамнеза известно, что в 10–11 лет у девочки прекратился рост, появились признаки вирилизации: рост волос на лице и теле, угревая сыпь и повышение активности сальных желез, отмечены отсутствие развития молочных желез, аменорея. Тяжелых соматических заболеваний в анамнезе не было. Росла в многодетной семье, имеет 3 младших сестер и 2 братьев. У сестер признаков вирилизации не наблюдается, однако у 2 сестер имеется первичное бесплодие, что было выяснено со слов пациентки. Обследования сестер для выяснения причины бесплодия не проводилось.

При объективном осмотре пациентки были отмечены гирсутизм 3-й степени, жирная себорея, маскулинное телосложение, недоразвитие молочных желез (пальпировались небольшие участки железистой ткани в области сосков), алопеция по андроидному типу 3-й степени, андроидный морфотип, барифония, первичная аменорея (рис. 1, 2). Рост пациентки составлял 148 см, масса тела – 55 кг. Артериальное давление (АД) – 110/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту. При осмотре наружных половых органов отмечены гипертрофия клитора, отсутствие малых половых губ. Отверстия уретры и влагалища расположены очень близко практи-чески с формированием урогенитального синуса. То, что вход во влагалище достаточно вместителен, было выяснено после начала половой жизни, когда пациентку стало возможно осмотреть per vaginum (рис. 3). Таким образом, у пациентки клинически имелся выраженный синдром гиперандрогении с вирилизацией наружных гениталий 1–2-й степеней и маскулинизацией [7].

По данным лабораторного исследования выявлено значительное повышение концентрации андрогенов в сыворотке крови. Уровень свободного тестостерона (СТ) составил 67,6 пг/мл (при норме у женщин до 4,1 пг/мл), содержание дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-с) – 26,0 мкмоль/л (при норме до 10,1 мкмоль/л), дигидротестостерона (ДГТ) – 1543,52 пг/мл (при норме до 368 пг/мл), 17-ОНР – 124,1 нг/мл (при норме до 2,8 нг/мл). Обращало на себя внимание повышение содержания адренокортикотропного гормона (АКТГ) до 197 пг/мл (норма до 50 пг/мл). Концентрация гонадотропинов, эстрадиола, пролактина в сыворотке крови находилась в пределах референсных значений.

При генетическом обследовании: кариотип 46, ХХ.

По данным компьютерной томографии (КТ) надпочечников выявлена диффузная гиперплазия обоих надпочечников.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза внутренние половые органы сформированы правильно, но отмечены признаки гипоплазии матки и яичников. С учетом полученных данных была диагностирована ВДКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы [1, 3, 4]. Пациентке были назначены преднизолон 2,5 мг утром и

И.П. Серебрякова, Р.К. Галахова, Н.В. Ворохобина, К.А. Баландина