Результаты длительного наблюдения больных, принявших участие в исследовании ADVANCE

В статье приведены данные о распространенности и риске развития осложнений у больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией. С позиций современных рекомендаций по лечению артериальной гипертонии рассмотрены вопросы о целевых уровнях артериального давления у больных сахарным диабетом, в том числе при диабетической нефропатии, выборе антигипертензивных препаратов в данных клинических ситуациях, в том числе рациональных комбинаций антигипертензивных средств. Приводятся результаты длительного наблюдения больных, принявших участие в исследовании ADVANCE, в котором отмечено, что достигнутое в результате антигипертензивной терапии снижение смертности в рандомизированном исследовании сохранялось на протяжении последующего наблюдения. Обсуждаются возможные механизмы данного феномена и преимущества фиксированной комбинации периндоприл/индапамид.

В Российской Федерации, по данным Государственного регистра, зарегистрировано 3 млн 779 тыс. больных сахарным диабетом (СД), из них 325 тыс. — пациенты с СД 1-го типа и 3 млн 453 тыс. — пациенты с СД 2-го типа [1]. Однако исследования показывают, что фактическая распространенность СД больше регистрируемой в 3,1 раза у больных в возрасте 30—39 лет, в 4,1 раза — в возрасте 40—49 лет, в 2,2 раза — у 50—59-летних и в 2,5 раза — у 60—69-летних [1]. По прогнозам, к 2025 г. число больных СД увеличится в 2 раза, а к 2030 г., по расчетам Международной федерации диабета, с этим диагнозом будет 500 млн человек [1].

В индустриально развитых странах СД находится на 4-м месте в рейтинге наиболее частых причин смерти. Каждый год от осложнений СД, прежде всего сердечно-сосудистых, умирают 3,8 млн человек [1]. У больных СД смертность от болезней сердца и инсульта в 2—3 раза выше, чем у пациентов без СД [1]. У больных с СД повышен риск развития хронической почечной недостаточности и ретинопатии [1].

По данным ряда исследователей, до 75% осложнений СД со стороны сердечно-сосудистой системы или почек связаны с артериальной гипертонией (АГ) [2]. АГ наблюдается у лиц, страдающих СД, в 2 раза чаще, чем у других групп людей [3]. Большое значение в развитии обоих заболеваний имеют образ жизни и наследственность. АГ способствует также развитию диабетической ретинопатии — основной причины слепоты [3].

При сочетании у одного больного СД и АГ риск развития ишемической болезни сердца повышается в 2—4 раза, инсульта — в 2—3 раза, полной потери зрения в 10—25 раз, уремии — в 15—20 раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз [4]. Исходя из изложенного, АГ у больных с СД должна быть как можно раньше диагностирована и ее следует активно лечить.

Целевые уровни артериального давления (АД) у больных с СД. Снижение АД сопровождается заметным уменьшением числа сердечно-сосудистых осложнений (ССО), что было установлено: 1) у больных СД, которые входили в ряд исследований [5—9]; 2) в 2 исследованиях, целиком посвященных именно этим больным [10, 11]; 3) в недавно опубликованном мета-анализе [12]. В 2 исследованиях [7, 11] положительный эффект отмечался при снижении диастолического АД (ДАД) до 80—85 мм рт.ст., в то время как ни в одном из исследований систолическое АД (САД) не снижалось менее 130 мм рт.ст. Единственным исследованием у больных СД, в котором в группе интенсивной терапии были достигнуты уровни САД чуть ниже 130 мм рт.ст., было исследование ABCD у больных с нормальным АД — небольшое исследование, в котором не было получено стойкого уменьшения числа ССО (они были лишь вторичной конечной точкой) [13]. В более крупном исследовании ACCORD (хотя его статистическая мощность была недостаточной) не удалось выявить значительного уменьшения частоты развития основных ССО у больных СД при снижении САД до среднего уровня 119 мм рт.ст. в группе интенсивного снижения АД по сравнению с таковой при среднем уровне САД 133 мм рт.ст. (контрольная группа) [14].

В связи с этим в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2013 г.) постулируется, что больным СД рекомендуется целевой уровень САД менее 140 мм рт.ст. (класс рекомендации и уровень доказанности IА), а целевой уровень ДАД — менее 85 мм рт.ст. (IА) [15].

Медикаментозная антигипертензивная терапия (АГТ) у больных с СД. Доказано, что начинать медикаментозную АГТ необходимо у всех больных АД со средним САД >160 мм рт.ст. (IА) [15]. При этом медикаментозная АГТ также настоятельно рекомендуется больным СД с уровнем САД >140 мм рт.ст. (IА) [15]. Сравнение снижения частоты развития ССО в разных исследованиях указывает на то, что при одинаковой разнице САД польза от более интенсивного снижения САД постепенно уменьшается, если эта разница в САД находится у нижней границы диапазона 139—130 мм рт.ст. [16]. На основании имеющихся данных предполагается отсутствие дальнейшего увеличения пользы при снижении АД ниже 130 мм рт.ст. [17—19].

У больных с СД и нормальным АД прежде всего следует помнить о том, что при СД нередко отмечается маскированная АГ [20]. Поэтому больным СД с кажущейся нормотонией необходимо проведение суточного амбулаторного мониторирования АД. Если мы все-таки имеем дело с больным СД, но без АГ, необходимо знать, что в общей популяции четких доказательств преимуществ от начала АГТ при уровнях САД <140 мм рт.ст. (высокое нормальное АД: 130—139/85—89 мм рт.ст.) не существует [15]. Это обусловлено отсутствием соответствующих исследований, в которых эти вопросы изучались бы надлежащим образом. Остается также неясным, нужно ли начинать лечение раньше и выбирать более низкие целевые уровни АД при диабетических микроангиопатиях (нефропатии, ретинопатии, нейропатии). Установлено, что АГТ может отсрочить развитие или уменьшить выраженность микроальбуминурии (МАУ), но исследования у больных СД и с нормальным АД не смогли убедительно продемонстрировать, что уменьшение протеинурии сопровождается также снижением жестких сердечно-сосудистых конечных точек. [10, 13, 21].

В...

Остроумова О.Д., Зыкова А.А.