Результаты хирургического лечения инфекционного клапанного эндокардита

Представлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита (ИЭ)
у 438 пациентов за период с 1978 по 2013 г. Общая летальность составила 9,1%. В группе пациентов, оперированных в активной стадии ИЭ, летальность составила 11,2%, в стадии ремиссии — 6,7%. В зависимости от локализации инфекционного процесса летальность составила при поражении митрального клапана (МК) — 10,1%, аортального клапана (АК) — 7,9%, трикуспидального клапана — 6,7%, комбинированном поражении МК и АК — 10,7%. Общая выживаемость пациентов через 5 и 10 лет после операции составила 78,6±4.7% и 66,2±3.9% соответственно. Наименьшая выживаемость отмечена у пациентов с поражением МК и АК: через 5 лет — 66,3%, через 10 лет — 52,7%. В отдаленном периоде наблюдения наилучшие результаты отмечены у пациентов
с первичным ИЭ: через 1 год после операции выживаемость составила 94,5%, через 5 лет — 87%, через 10 лет — 85,5% больных. В группе пациентов с вторичным ИЭ через 1 год, 5 и 10 лет наблюдения выживаемость была 86,3%, 77,4 и 70,6% соответственно. Основными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения ИЭ оказались нарастающая сердечная недостаточность и рецидивирующая инфекция.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) до настоящего времени остается довольно часто встречающимся угрожающим жизни заболеванием в структуре приобретенных пороков сердца. Ежегодная заболеваемость составляет от 3 до 10 случаев на 100 тыс. населения. Заболевание имеет полиэтиологичную природу и может быть вызвано различными микроорганизмами: не только грамположительной и грамотрицательной флорой, но дрожжевыми и плесневыми грибами, риккетсиями и хламидиями [1—7].

Впервые протезирование аортального клапана (АК) в 1963 г. и митрального клапана (МК) в 1964 г. у больных ИЭ клапанов сердца выполнил A. Wallace. В СССР первыми выполнили успешные операции по поводу ИЭ клапанов сердца Г.М. Соловьев и Г.И. Цукерман.

После первых успешных операций у больных ИЭ клапанов сердца начался новый этап в истории лечения данного заболевания. Этот этап может быть охарактеризован как этап внедрения хирургических методов лечения ИЭ. Он значительно расширил диапазон лечебных мероприятий и позволил врачам не только спасать жизнь, но и восстанавливать трудоспособность больных, прежде считавшихся обреченными.

Целью настоящего исследования явилась оценка результатов хирургического лечения ИЭ различной локализации.

Материал и методы

За период с 1978 по 2013 г. наблюдали 438 пациентов с ИЭ в возрасте от 12 до 74 лет (средний возраст 49,0±9,3 года, мужчин — 69,1%, женщин — 30,9%). Сердечная недостаточность (СН) IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) имелась у 302 (68,9%) пациентов, III ФК — у 101 (23%), II ФК — у 35 (8,1%).

ИЭ возник на фоне исходного ревматического поражения клапанного аппарата сердца у 184 пациентов, из них инфекционное поражение протезированных клапанов – у 37 (42%), врожденные аномалии клапанного аппарата (системные дегенеративные заболевания соединительной ткани, двустворчатый АК) — у 167 (38,1%), без предшествующей патологии — 87 (19,9%).

Активная фаза инфекционного процесса отмечена у 211 (48,1%), ремиссия — у 227 (51,9 %) больных. Внутрисердечное абсцедирование диагностировано у 26 (5,9%) больных.

Положительная гемокультура до операции получена у 66% пациентов (наиболее часто возбудителями ИЭ были различные типы стафилококков — 72%). У 34% пациентов имелась культуро-негативная форма ИЭ.

Непосредственные причины, приведшие к возникновению ИЭ, выявлены только у 58% пациентов. При этом главными причинами в общей структуре были инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (26%) и одонтогенный ИЭ (21%).

Обследование больных, поступавших в клинику с подозрением на ИЭ, проводилось по стандартному плану, включавшему клинический, лабораторный и инструментальный методы исследования и, по возможности, исключавшему инвазивные дооперационные исследования.

Показаниями к хирургическому лечению служили прогрессирующая СН (3—4-й стадии по классификации А.Н. Бакулева и Е.А. Дамир [1, 2]), возможность первичного или повторного возникновения эмболического синдрома, перианулярное абсцедирование, отсутствие эффекта от антибиотикотерапии [1, 2].

В активной фазе ИЭ хирургическое вмешательство выполнено 53% пациентов, в стадии ремиссии — 47%.

Изолированное поражение АК отмечено у 202 (46,1%) пациентов, МК — у 149 (34%), трикуспидального клапана (ТК) — у 15 (3,4%), АК и ТК — у 4 (0,9%). Наиболее тяжелую группу составили пациенты с комбинированным поражением двух клапанов — МК и АК — 65 (14,8%) пациентов, а также МК, АК и ТК — 3 (0,7%) пациента.

Целью хирургического вмешательства было не только восстановление нормальной гемодинамики, но и надежная санация очага внутрисердечной инфекции. Локализация инфекционного процесса и объем операции представлены в табл. 1.

Статистическую обработку данных исследования проводили с помощью пакета программ Biostat, актуарные кривые отдаленных результатов рассчитывали по методу Anderson. Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента. Данные считали достоверными при р<0,05. Для вычисления различий между группами по частоте выявления различных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц.

Результаты

Общая летальность составила 9,1%. В группе пациентов, оперированных в активной стадии ИЭ, летальность составила 11,2%, в стадии ремиссии — 6,7%. В зависимости от локализации инфекционного процесса летальность составила при поражении АК — 7,9%, МК — 10,1%, МК и АК — 10,7%, ТК — 6,7%.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с клапанным ИЭ прослежены у 332 пациентов, что составляет 75% от числа всех выписанных больных. Сроки наблюдения составили от 1 мес до 25 лет (в среднем 8,9±4,7 года).

Актуарная выживаемость к концу 1-го года составила 83,7%, через 5 лет после операции — 78,6%, через 10 лет — 66,2% (рис. 1).

Ранний рецидив ИЭ (в сроки до 6 мес по...

Иванов В.А., Домнин В.В., Ярыгин И.В.