Результаты изучения эффективности и безопасности вагинального применения орнидазола при лечении бактериального вагиноза

Цель исследования. Оптимизация эффективности и безопасности терапии бактериального вагиноза (БВ) с использованием комбинаций метронидазола и орнидазола с препаратом, содержащим молочную кислоту и гликоген. Материал и методы. Выполнено открытое многоцентровое рандомизированное изучение эффективности и безопасности вагинального применения орнидазола и его сочетания с лактагелем в сравнении с оральным применением метронидазола и его сочетанием с лактагелем. Из 142 больных БВ репродуктивного возраста (18–45 лет), вошедших в исследование, было сформировано 4 репрезентативные группы: 1-я (n=39) – орально метронидазол; 2-я (n=34) – вагинально орнидазол; 3-я (n=35) – орально метронидазол + вагинально лактагель; 4-я (n=34) – вагинально орнидазол + вагинально лактагель. Использовали объективное гинекологическое обследование, рН-метрию, микроскопию мазков влагалища с оценкой по Ньюдженту, обнаружение ключевых клеток, аминотест (критерии Амселя), полимеразную цепную реакцию: флороценоз для диагностики БВ и АмплиСенс-NCMT для обнаружения C.trachomatis, N.gonorrhoeae, M.genitalium, T.vaginalis. Выполнен статистический анализ полученных данных. Результаты. Отмечена положительная динамика рН влагалища во всех группах, но достоверно ниже рН было в 3-й и 4-й группах. Через 1 мес. после окончания лечения этот показатель оставался стабильным (<4,5) у большинства женщин 2–4-й групп, тогда как в 1-й группе наблюдалось его увеличение >4,5. Аналогичная тенденция отмечена по частоте обнаружения ключевых клеток в мазках и аминовому тесту. Анализируя эффективность лечения по критериям Amsel, не обнаружены статистически достоверные различия (р=0,544): 95, 94, 97 и 100% соответственно с 1-й по 4-ю группы. На втором визите значения баллов Ньюджента было достоверно ниже в 3-й и 4-й группах, величина >8 (БВ) присутствовала только в 1-й и 2-ц группах. После лечения баллы Ньюджента достоверно ниже в 3-й и 4-й группах. До лечения все группы были сопоставимы по количеству G.vaginalis, которую обнаруживали у всех пациенток в одинаково высокой концентрации (109 ГЭ/мл). После лечения концентрация гарднерелл уменьшалась во всех группах, но была достоверно ниже в 3-й и 4-й группах (р=0,022). Напротив, в процессе лечения наблюдалось последовательное увеличение количества лактобактерий. После лечения концентрация лактобактерий достоверно выше была в 3-й и 4-й группах. В 1-й и 2-й группах количество лактобактерий тоже увеличивалось, но в меньшей степени. Нежелательные явления встречались в каждой группе, однако ни в одном из наблюдений они не стали причиной отмены препаратов и исключения пациенток из исследования. Заключение. Доказана большая эффективность двухкомпонентного лечения БВ при применении метронидазола и орнидазола с молочной кислотой по сравнению с монотерапией препаратами группы 5-нитроимидазола.

Актуальность проблемы бактериального вагиноза (БВ), как уникального патологического процесса, равно как и его повсеместное распространение во всем мире, не вызывают сомнений. Сегодня многими исследователями признано, что БВ – это полимикробный инфекционный невоспалительный синдром, развивающийся в результате изменения микроэкологии влагалища, при котором нормальная микробиота, представленная преимущественно лактобациллами, полностью или частично замещается высокими концентрациями (>106-9 КОЕ/мл) другой анаэробной микрофлоры, в частности Bacteroides spp., Prevotellа spp., Mobiluncus sp., Porphyromonas spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и др. [1].

В норме лактобактерии ферментируют ди- и моносахариды до молочной кислоты, поддерживая кислую среду влагалища в диапазоне pH=3,7–4,5, что препятствует излишнему размножению условно-патогенной факультативно- и облигатно-анаэробной микрофлоры, которая в норме присутствует во влагалище здоровых женщин в невысоком титре (<103 КОЕ/мл). При изменении микроэкологии влагалища и увеличении pН создаются условия, неблагоприятные для роста лактобактерий и оптимальные для размножения бактерий, ассоциированных с БВ [2].

БВ – самая распространенная причина появления вагинальных выделений, встречается у 5–55% женщин репродуктивного возраста. Важно подчеркнуть, что БВ ассоциирован с развитием ряда тяжелых осложнений в акушерско-гинекологической практике (воспалительные заболевания органов малого таза, ранние и поздние выкидыши, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, низкая масса плода, амнионит, хориоамнионит, послеродовый эндометрит [1, 3, 4]).

Стандартными препаратами для лечения БВ являются метронидазол и клиндамицин, которые рекомендованы многими зарубежными руководствами [5, 6]. В тоже время, в последние годы появились многочисленные публикации, свидетельствующие о высокой частоте рецидивов (до 83%) и нежелательных побочных реакций при монотерапии БВ этими препаратами [7].

В нашей стране с середины 80-х годов прошлого века одними из первых в мире для снижения частоты рецидивов БВ стали применять пробиотики и закисление влагалища [8]. Однако в последующем эффективность пробиотиков была подвергнута сомнению ввиду отсутствия строгих контролируемых исследований [9].

Принимая во внимание важную биологическую роль молочной кислоты в поддержании биологического гомеостаза влагалищной среды [10], совершенно логично появилась идея применять для повышения кислотности влагалища именно молочную кислоту. Так, еще в конце ХХ в. В. Andersch с соавт. (1986, 1990) для лечения БВ предложили местное применение лактат-геля (рН=3,5) по 5 мл в течение 7 дней. Этот метод обладал почти такой же эффективностью, как и прием метронидазола по 500 мг 2 раза в день в течение недели [11, 12]. В последующем E. Holst, A. Brandberg (1990) стали использовать интравагинальное введение лактат-геля с рН=3,8 и питательными компонентами для лактобацилл по 5 мл перед сном в течение 7 дней у 10 беременных женщин. Авторами был сделан важный вывод, что локальное лечение, которое восстанавливает нормальную кислотность во влагалище, но не имеет системного эффекта, может быть предпочтительным по сравнению с оральной антимикробной терапией, особенно при беременности [13].

Исходя из вышесказанного, становится очевидным, что разработка новых препаратов и схем коррекции микробиоценоза влагалища является чрезвычайно актуальным направлением в акушерстве и гинекологии.

Цель исследования, которую мы поставили перед собой при планировании данной работы, заключалась в поиске эффективных и безопасных схем терапии БВ с использованием комбинаций антианаэробных препаратов с молочной кислотой. Задачи исследования: 1) сравнить клиническую и микробиологическую эффективность монотерапии БВ вагинальными таблетками орнидазола (орнисид) с монотерапией пероральным метронидазолом; 2) сравнить эффективность и безопасность двух­этапной терапии БВ орнидазолом интравагинально + лактагель (молочная кислота/гликоген) интравагинально с метронидазолом перорально + лактагель интравагинально.

Материал и методы исследования

Данное клиническое исследование проводилось в период с марта 2013 г. по май 2014 г. в ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва), ФГБУ НИИАГ им. Д.О.Отта СЗО РАМН (Санкт-Петербург), МУЗ ГКБ № 5б (Челябинск) и ГУЗ Кемеровский областной клинический перинатальный цент...

103>

Кира Е.Ф., Роговская С.И., Артымук Н.В., Савичева А.М., Гущин А.Е., Румянцева Т.А., Иванова О.В.