Результаты кишечной пластики мочеточников

В работе представлены ближайшие и отдаленные результаты кишечной пластики протяженных сужений мочеточников. С 2001 по 2012 г. интестинальная пластика выполнена 47 больным, сигмоуретеропластика – 3. Односторонние поражения были у 33 (66%) из них, двусторонние – у 17 (34%). Послеоперационные осложнения возникли в 14% наблюдений. Ранние имели место у 6 (12%), поздние — у 1 (2%). Осложнения, потребовавшие оперативного лечения, возникли у 3 (6%) больных. Результаты повторных операций были успешными. Летальных исходов не было. Период наблюдения составил от 3 мес до 11 лет. Всеми пациентами достигнуты восстановление уродинамики и нормализация функции почек. Кишечная пластика при обширном поражении мочеточника является операцией выбора, так как позволяет восстанавливать отток мочи из почки, улучшать ее функцию, купировать хронический пиелонефрит и избавлять больных от постоянных почечных и мочеточниковых свищей.

Введение. Восстановление проходимости верхних мочевыводящих путей при протяженных сужениях и облитерациях мочеточников остается одной из основных проблем реконструктивной урологии. Подобные дефекты образуются преимущественно в результате ятрогенных повреждений при операциях на органах малого таза и брюшной полости, после лучевой терапии, эндоурологических вмешательств, а также вследствие таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, туберкулез, ретроперитонеальный фиброз [1, 2].

Протяженные стриктуры мочеточника, распространяющиеся на его оба отдела или тотальное
поражение этого органа, зачастую не позволяют восстанавливать пассаж мочи с использованием неизмененных отделов мочевыводящих путей. Многочисленные попытки применения в качестве
трансплантатов различные ткани органической и неорганической природы оказались безуспешными. На практике оправдали себя только аутоорганы, которым свойственны перистальтические
сокращения, т.е. изолированные сегменты тонкой или толстой кишки, а в ряде случаев и червеобразный отросток [3, 4].

Впервые замещение мочеточника сегментом тонкой кишки в эксперименте выполнили в 1900
г. G. D’Urso и A. de Fabii [5], в клинике – в 1940 г. R. Nissen по поводу мочеточниковокожной фистулы, образовавшейся после уретеролитотомии. Данные контрольного обследования больного через 6 лет убедили автора в оправданности этой операции. Впоследствии K. Ultiszch произвел одновременную замену тазовых отделов обоих мочеточников кишкой по поводу двусторонних мочеточниковых свищей, развившихся после резекции сигмовидной кишки. В СССР кишечная пластика мочеточника впервые выполнена в эксперименте М. М. Заевлошиным и В. М. Гиньковским в 1938 г. [6]. По итогам операций на 9 собаках авторы пришли к выводу, что изолированная петля тонкой кишки является хорошим материалом для замещения мочеточника. В клиническую практику данное оперативное вмешательство в нашей стране внедрил А. П. Фрумкин в 1954 г. [7]. За последние 50 лет илеоуретеропластика получила более широкое признание. В эксперименте, а затем и в клинике было доказано, что при кишечном замещении мочеточника не наблюдается существенных нарушений водно-электролитного баланса. Накопление определенного опыта со временем позволило выполнять операцию больным с единственной почкой. Ф. А. Клепиков заместил мочеточник кишкой у 20 больных [8], а Д. В. Кан сообщил о результатах энтероуретеропластики для 28 пациентов, среди которых у 8 почка была единственной [9]. Несмотря на массу осложнений и высокую летальность, Д. В. Кан считал, что данная операция нередко остается последним шансом для больного сохранить функционирующую почку и избавиться от постоянного нефростомического дренажа. Вместе с тем за последние 20 лет в
отечественной литературе работ, посвященных данной проблеме, практически не было.

В настоящее время для кишечной пластики мочеточника наиболее часто используют изолированный участок подвздошной кишки. Анатомия данного отдела кишки, мобильность ее брыжейки позволяют использовать сегмент необходимой длины для частичного или полного замещения одного или обоих мочеточников. Как указывает В. С. Карпенко [10], привлекательным в тонкокишечной пластике мочеточника является то, что кишка-мочеточник сохраняет перистальтическую функцию и обеспечивает продвижение болюса мочи из почки в мочевой пузырь. При этом адаптивные изменения слизистой трансплантата носят незначительный характер. С этой целью неоднократно использовались и другие отделы желудочно-кишечного тракта. Так, анатомо-топографические особенности толстой кишки делают ее удобным пластическим материалом для реконструкции верхних мочевыводящих путей, однако, несмотря на кажущееся удобство расположения, ее использование не получило столь широкого клинического распространения.

В последнее время стали появляться работы, сообщающие о возможности выполнения данной операции с помощью эндовидеохирургии. Так I. Gill и соавт. в 2000 г. подробно описали технику лапароскопической илеоуретеропластики [11], а спустя 8 лет R. Joseph и соавт. [12] произвели роботассистированную операцию пациенту с протяженной стриктурой мочеточника единственной левой почки после уретеролитотрипсии. Применение эндовидеохирургической техники при данных операциях весьма перспективно, однако не всегда возможн...

Комяков Б.К., Очеленко В.А.