Результаты комплексного лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, сопровождающейся меноррагиями

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.9.94-100

27.09.2016
448

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Вопрос о тактике ведения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, сопровождающейся меноррагиями, остается актуальным и в настоящее время. Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, сопровождающейся меноррагиями и анемией. Материал и методы. В исследование были включены 55 женщин с миомой матки, сопровождающейся меноррагиями и анемией. Основную группу (I группа) составили 30 пациенток, которым перед оперативным вмешательством проводилась медикаментозная терапия улипристала ацетатом в сочетании с железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев, а затем была произведена миомэктомия. В контрольную группу (II группа) были включены 25 пациенток, которым оперативное вмешательство (миомэктомия) проводилось без предварительной медикаментозной терапии. Результаты. Через 3 месяца после начала медикаментозной терапии у всех пациенток I группы полностью прекратились менструации. Размер миоматозных узлов и объем матки в I группе достоверно уменьшился. Было отмечено статистически значимое повышение уровня гемоглобина в основной группе у 100% женщин (p<0,01). В обеих группах пациенткам была выполнена миомэктомия лапароскопическим доступом. В I группе было отмечено снижение общей интраоперационной кровопотери и длительности операции. В послеоперационном периоде отмечалось снижение продолжительности пребывания пациенток в стационаре. Заключение. Применение улипристала ацетата в сочетании с железосодержащими препаратами эффективно в качестве предоперационной подготовки к реконструктивно-пластическому вмешательству у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, сопровождающейся меноррагиями и анемией.

Лейомиома матки является наиболее распространенным заболеванием в структуре гинекологической патологии [1]. Она представляет собой доброкачественную, моноклональную, гормонально-зависимую опухоль, происходящую из гладкомышечных клеток тела или шейки матки. Данное заболевание диагностируется у 25–75% женщин репродуктивного возраста [1, 2].

Важную роль в развитии миомы матки играют как эстрогены, так и прогестерон, а также их рецепторы. Под воздействием прогестерона повышается синтез факторов роста, а эстроген увеличивает экспрессию их рецепторов [3]. Также развитие лейомиомы сопровождается нарушением процессов пролиферации, апоптоза, ангиогенеза [4].

Миома матки длительное время может протекать бессимптомно. Клинические проявления обычно коррелируют с локализацией, размерами и количеством узлов лейомиомы, сопутствующими дегенеративными изменениями в них. Наиболее часто встречающиеся симптомы: тянущие боли в нижних отделах живота, обильные менструации, нарушение функции соседних органов, невынашивание беременности и бесплодие (при отсутствии других причин) [2]. Дисфункциональные маточные кровотечения, характеризующиеся меноррагиями или менометроррагиями, встречаются примерно у 40–50% женщин репродуктивного возраста с миомой матки. Обильные менструации приводят к развитию анемии, снижению качества жизни, профессиональной и социальной активности пациенток [5]. Менометроррагии преимущественно наблюдаются при субмукозном расположении миоматозных узлов, а также при межмышечных узлах с центрипетальным ростом [1, 6]. Обильные менструальные кровотечения при лейомиоме имеют многофакторную этиологию. Вследствие роста узлов увеличивается и деформируется полость матки и поверхность эндометрия, нарушается сократительная способность миометрия. В связи с компрессией сосудов миоматозными узлами возникает венозный застой, расширение венозных сплетений в стенках матки в сочетании с усилением артериального кровоснабжения. Нередко возникают вторичные изменения в системе гемостаза, как следствие нарушения микроциркуляции в матке [7]. Недавние исследования показали, что в развитии патологических кровотечений, связанных с миомой матки, принимают участие нарушения процессов пролиферации, а также локальное воздействие вазоактивных факторов роста, меняющих синтез, экспрессию в эндотелиальных клетках сосудов лейомиом, что приводит к нарушению процессов ангиогенеза [8].

Наличие у пациенток миомы матки, сопровождающейся меноррагиями, по статистике является наиболее частым показанием к хирургическому лечению в гинекологической практике [9]. Единственным радикальным методом лечения миомы матки является гистерэктомия. Однако у женщин репродуктивного возраста необходимость в реализации репродуктивной функции преимущественно требует проведения органосохраняющих операций. Миомэктомия нередко сопряжена с техническими сложностями, связанными с размерами матки и миоматозных узлов, их локализацией, повышенной кровоточивостью тканей, а также со степенью развившейся постгеморрагической анемии. В связи с этим для оптимизации оперативного вмешательства у данной группы пациенток необходима предварительная предоперационная подготовка. Это особенно важно при проведении оперативного вмешательства, предполагающего комбинацию различных доступов, как, например, лапароскопия в сочетании с гистерорезектоскопией, выполняющаяся при множественной миоме матки с субмукозным расположением узла [10].

Медикаментозная подготовка к хирургическому лечению предполагает остановку кровотечения, уменьшение размеров миоматозных узлов и объема матки, повышение уровня гемоглобина. Перечисленные эффекты в дальнейшем создают оптимальные условия для выполнения операции с минимальной кровопотерей и травматичностью, а также дают возможность ускорить восстановление пациенток в послеоперационном периоде. На сегодняшний день препаратами, обладающими вышеописанными эффектами и использующимися в лечении миомы матки, являются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) и улипристала ацетат (УА). Препараты из группы а-ГнРГ оказывают центральное действие, связываясь с ГнРГ-рецепторами гипофиза [11]. Под влиянием а-ГнРГ развивается гипоэстрогения, на фоне которой происходит уменьшение размера миоматозных узлов и, соответственно, объема матки, а также прекращение менструаций [12]. УА относится к группе селективных модуляторов прогестероновых рецепторов (СМПР) и обладает, главным образом, антипролиферативным и проапоптотическим эффектами на лейомиоциты. УА обратимо блокирует прогестероновые рецепторы в тканях-мишенях (тело и шейка матки, яичники, эндометрий, гипоталамус), имеет минимальное сродство к рецепторам андрогенов, эстрогенов и минералкортикоидов, подавляет экспрессию факторов роста и ангиогенеза [13]. В 2012 г. группой исследователей было проведено два мультицентровых рандомизированных клинических исследования (PEARL I, PEARL II), показавших высокую эффективность УА в лечении миомы матки. В обоих исследованиях было отмечено значительное уменьшение или прекращение обильных м...

Список литературы

1. Адамян Л.В., ред. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных. М.; 2015.

2. Wallach E.E., Vlahos N.F. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstet. Gynecol. 2004; 104(2): 393-406. doi: 10.1097/01.AOG.0000136079.62513.39.

3. Maruo T., Ohara N., Wang J., Matduo H. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis. Hum. Reprod. Update. 2004; 10(3): 207-20. doi: 10.1093/humupd/dmh019.

4. Mettler L., Schollmeyer T., Tinelli A., Malvasi A., Alkatout I. Complications of uterine fibroids and their management, surgical management of fibroids, laparoscopy and hysteroscopy versus hysterectomy, haemorrhage, adhesions, and complications. Obstet. Gynecol. Int. 2012; 2012: 791248. doi: 10.1155/2012/791248.

5. Fonseca-Moutinho J.A., Barbosa L.S., Torres D.G., Nunes S.M. Abnormal uterine bleeding as a presenting symptom is related to multiple uterine leiomyoma: an ultrasound-based study. Int. J. Women’s Health. 2013; 5: 689-94. doi: 10.2147/IJWH.S50786.

6. Tsiligianis S.E., Zaitseva M., Coombs P., Shekleton P., Olshansky M., Hickey M. et al. Fibroid-associated heavy menstrual bleeding: correlation between clinical features, Doppler ultrasound assessment of vasculature, and tissue gene expression profiles. Reprod. Sci. 2012; 20(4): 361-70. doi: 10.1177/1933719112459233.

7. Stewart E.A., Nowak R.A. Leiomyoma-related bleeding: a classic hypothesis updated for the molecular era. Hum. Reprod. Update. 1996; 2(4): 295-306.

8. Lockwood Ch.J. Mechanisms of normal and abnormal endometrial bleeding. Menopause. 2011; 18(4): 408-11. doi: 10/1097/GME.0b013e31820bf288.

9. David-Montefiore E., Rouzier R., Chapron C., Darai E. Surgical routes and complications of hysterectomy for benign disorders: a prospective observational study in French university hospitals. Hum. Reprod. 2007; 22(1): 260-5. doi: 10.1093/humrep/del336.

10. Islam M.S., Protic O., Giannubilo S.R., Toti P., Tranquilli A.L., Petraglia F. et al. Uterine leiomyoma: available medical treatments and new possible therapeutic options. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013; 98(3): 921-34. doi: 10.1210/jc.2012-3237.

11. Adamson G.D. Treatment of uterine fibroids: current findings with gonadotropin-releasing hormone agonists. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 166(2): 746-51. doi: 10.1016/0002-9378(92)91707-H.

12. Lethaby A., Vollenhoven B., Sowter M. Efficacy of pre-operative gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review. BJOG. 2002; 109(10): 1097-108. doi: 10.1111/j.1471-0528.2002.01225.x.

13. Parker W.H. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil. Steril. 2007; 87(4): 725-36. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.01.093.

14. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P., Puscasiu L., Zakharenko N.F., Ivanova T. et al.; PEARL I Study Group. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N. Engl. J. Med. 2012; 366(5): 409-20. doi: 10.1056/NEJMoa1103182.

15. Donnez J., Tomaszewski J., Vázquez F., Bouchard P., Lemieszczuk B., Baró F. et al.; PEARL II Study Group. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N. Engl. J. Med. 2012; 366(5): 421-32. doi: 10.1056/NEJMoa1103180.

16. Munro M.G., Critchley H.O., Fraser I.S. The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: who needs them? Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207(4): 259-65. doi: 10.1016/j.ajog.2012.01.046.

17. Barlow D.H., Lumsden M.A., Fauser B.C., Terrill P., Bestel E. Individualized vaginal bleeding experience of women with uterine fibroids in the PEARL I randomized controlled trial comparing the effects of ulipristal acetate or placebo. Hum. Reprod. 2014; 29(3): 480-9. doi: 10.1093/humrep/det467.

Поступила 08.02.2016

Принята в печать 25.03.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Ревазова Зарина Валерьевна, аспирант ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (916) 545-14-81. E-mail: atias@bk.ru
Адамян Лейла Владимировна, академик РАН, д.м.н., профессор, зам. директора ФГБУ НЦАГиП Минздрава России по научной работе, заслуженный деятель науки РФ, главный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, зав. кафедрой репродуктивной медицины и хирургии факультета постдипломного образования МГМСУ. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-40-68. E-mail: adamyanleila@gmail.com
Козаченко Андрей Владимирович, д.м.н., в.н.с. ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-83. E-mail: a_kozachenko@oparina4.ru

Для цитирования: Ревазова З.В., Адамян Л.В., Козаченко А.В. Результаты комплексного лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, сопровождающейся меноррагиями. Акушерство и гинекология. 2016; 9: 94-100.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.9.94-100

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь