Результаты коронарного шунтирования в сочетании с эндартерэктомией и реконструкцией передней нисходящей артерии у больных сахарным диабетом

Целью исследования являлась оценка результатов коронарного шунтирования (КШ) в сочетании с коронарной эндартерэктомией (ЭАЭ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом (СД) и влияния СД на клинические исходы. В основу работы положены материалы исследования в период с 2003 по 2010 г. В исследование были включены 152 пациента с ИБС, перенесших КШ с использованием методики коронарной ЭАЭ из передней нисходящей артерии (ПНА). Из них у 43 (28,2%) имелся сопутствующий СД 2-го типа; эти больные составили основную (1-ю) группу исследования, в то время как 109 (71,7%) больных вошли во 2-ю (контрольную) группу. Средний возраст в основной группе составил 57±18 лет, в контрольной группе — 60±19 лет. У 72,1% больных в группе СД и у 73,3% в группе ИБС без СД имелась стенокардия напряжения III—IV функционального класса. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 74,4% в 1-й группе и 68,8% во 2-й группе. Летальность составила в основной группе 4,6%, в контрольной группе — 3,6% (p>0,05). В отдаленном периоде обследованы 127 (87,6%) человек. Средний период наблюдения достигал 4,6±1,2 года. Выживаемость в отдаленном периоде в группе СД составила 90,7%, в группе ИБС без СД — 94,5% (p>0,05). Коронарошунтографию выполнили 12 (27,9%) пациентам с СД и 43 (39,4%) без СД. Доля работающих артериальных кондуитов достигала 91,6% в основной группе и 100% в контрольной, доля работающих венозных кондуитов — 90 и 90,3% соответственно. Заключение. СД значительно ухудшает течение ИБС, особенно при многососудистом поражении коронарных артерий. Однако при строгом контроле и коррекции гликемии КШ с ЭАЭ из ПНА у таких пациентов сопровождается приемлемыми показателями летальности, выживаемости, умеренным риском развития отдаленных сердечно-сосудистых осложнений, а также удовлетворительной работоспособностью шунтов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться основной причиной смерти населения в экономически развитых странах, несмотря на достижения современной медицины. По развитию инвалидности болезни сердца стоят на пятом месте среди всех заболеваний и к 2020 г. могут выйти на первое место. Особенно значима данная проблема для России, где заболеваемость и смертность от ИБС среди трудоспособного населения в несколько раз выше, чем в экономически развитых странах [1]. У больных сахарным диабетом (СД) ИБС развивается в 2—4 раза чаще, а прогноз жизни хуже, чем у пациентов без СД [2]. В 40% случаев ИБС служит основной причиной смерти больных СД [3]. Атеросклеротическое поражение сосудов при СД часто носит диффузный характер, что затрудняет проведение процедур по реваскуляризации. Одной из причин худшего прогноза при СД является дисфункция миокарда, ведущая к застойной сердечной недостаточности. Причинами диабетической кардиомиопатии могут быть также свойственные этой группе больных артериальная гипертензия (АГ), хроническая гипергликемия, микроангиопатия, гликозилирование миокардиальных белков, автономная невропатия [4]. У большинства больных СД 2-го типа имеется инсулинорезистентность, которая индуцирует ряд метаболических отклонений — атерогенную дислипидемию, АГ, протромботические изменения. Больные с инсулинорезистентностью подвержены изменениям коагуляционного каскада, предрасполагающим к артериальным тромбозам. У них повышен уровень фибриногена [5], ингибитора-1 активатора плазминогена [6], имеются различные изменения тромбоцитов, такие как усиление адгезии и агрегации, уменьшение выживаемости, уменьшение образования в тромбоцитах простациклина [7]. Современные медикаментозные средства позволяют эффективно контролировать гликемию и снижать частоту развития микрососудистых осложнений. К сожалению, в отношении влияния медикаментозного лечения на развитие макрососудистых осложнений пока не получено достоверных результатов [8].

В связи с высокими распространенностью СД среди населения и смертностью больных, связанной с сердечно-сосудистой патологией, представляет интерес изучение различных подходов к лечению ИБС в сочетании с СД. Хирургическое вмешательство значительно улучшает качество и прогноз жизни у больных ИБС [9]. Основным методом хирургического лечения ввиду многососудистого характера поражения является коронарное шунтирование (КШ). Оно выполняется уже более 50 лет. По данным рандомизированного исследования BARI, среди больных, направленных на КШ, значительное число составляют пациенты с СД. По данным российских клиник, доля пациентов с СД составляет 15—30% от общего числа перенесших КШ и имеет тенденцию к дальнейшему росту [1]. По данным исследования, проведенного в США в 2010 г., среди прооперированных по поводу ИБС доля больных СД составила 40% [10]. Было выявлено неблагоприятное влияние СД на отдаленный прогноз у пациентов, перенесших открытое вмешательство на сердце [11]. Это заставляет исследователей разрабатывать и внедрять новые подходы к технике выполнения КШ, методы, позволяющие предотвратить осложнения в послеоперационном периоде. При диффузном атеросклерозе коронарного русла и поражении дистальных отделов коронарных артерий (КА)...

Логвинова В.И., Богдан А.П., Белаш С.А., Барбухатти К.О.