Результаты лечения и факторы риска рецидива ятрогенных стриктур уретры у мужчин

Введение. Ятрогенные причины играют все более существенную роль в этиологии стриктур уретры (СУ) в промышленно развитых странах.
Цель исследования: изучить специфические ятрогенные факторы и их роль в формировании СУ, а также эффективность лечения и факторы риска рецидива.
Материалы и методы. В исследование включены 230 мужчин с ятрогенной СУ, которым проводили хирургическое лечение с 2008 по 2017 г. Средний возраст пациентов составил 58,7±15,3 года. Их обследование выполняли по утвержденному протоколу. Сроки послеоперационного наблюдения за ними варьировались от 14 до 102 мес. при медиане 43 мес.
Результаты. Длина СУ в среднем составила 5,8±4,7 см. Стриктура имела первичный характер у 107 (46,5%) мужчин, рецидивный – у 123 (53,5%). Стриктуры были локализованы в передней уретре в 143 (62,2%) наблюдениях, в задней – в 29 (12,6%), одновременно в передней и задней уретрах – в 58 (25,2%). Основные причины ятрогенных СУ: эндоскопические операции, катетеризация уретры, операции по поводу гипоспадии, хирургическое и радиологическое лечение рака предстательной железы. Общая эффективность оперативного лечения ятрогенных СУ у мужчин составила 84,8%. Успех лечения при анастомотических уретропластиках был выше, чем при аугментационных и заместительных. Независимые факторы риска развития рецидива ятрогенной СУ после оперативного лечения: 1) аугментационная и заместительная техника уретропластики; 2) коррекция гипоспадии как первопричина стриктуры; 3) протяженность стриктуры ≥5,5 см.
Заключение. Установленные этиологические факторы позволят эффективнее осуществлять профилактику СУ. Существующие методы оперативного лечения высокоэффективны, однако приоритет следует отдавать анастомотическим пластикам уретры.

Введение. Стриктура уретры (СУ) у мужчин – распространенное, склонное к рецидивированию и в ряде случаев сопряженное с трудностями при выборе оптимального метода лечения заболевание. Так, в США, по данным R.A. Santucci (2007), стриктуры уретры выявлены у 0,6% мужчин и обусловливают ежегодные расходы системы здравоохранения в размере 200 млн долл. [1]. Об относительной сложности достижения успеха при хирургическом лечении СУ можно судить по результатам недавно проведенной работы C. R. Benson et al. [2], согласно которой неудачу после передней и задней уретропластики в течение первого года и 5 лет констатируют в 18 и 25%, из них у 40 и 25% пациентов рецидивы развивались с медианой времени 5,1 и 4,1 мес. соответственно.

В зависимости от этиологии выделяют следующие основные виды СУ: идиопатическую, ятрогенную, воспалительную и травматическую [3–5]. Причины СУ варьируются в зависимости от стран и регионов, что определяется социально-экономическими, демографическими, географическими, медицинскими и другими факторами. Однако с увеличением частоты выполнения эндоскопических лечебно-диагностических манипуляций и использования уретральных катетеров, с развитием хирургии и лучевой терапии по поводу опухолей таза, а также с ростом оперативной активности по поводу гипоспадий частота ятрогенного повреждения уретры в последние годы заметно возросла. В настоящее время считается, что в развитых странах ятрогении служат самой частой причиной СУ, составляя более 45% всех случаев [6–8]. Тем не менее проблема ятрогенных СУ у мужчин остается недостаточно изученной.

Цель исследования: изучить этиологию ятрогенных СУ, результаты оперативного лечения этой категории больных, а также влияние различных факторов риска на вероятность наступления послеоперационных рецидивов.

Материалы и методы. Наша работа была выполнена в дизайне ретроспективного сравнительного исследования с использованием нескольких групп сравнения. В него были включены 230 мужчин с ятрогенной стриктурой (облитерацией) уретры, которым проводили хирургическое лечение с 2008 по 2017 г. Возраст пациентов варьировался от 7 до 89 лет, составив в среднем 58,7±15,3 года (табл. 1). Большинство (60,5%) мужчин с ятрогенными СУ в изученной выборке были старше 60 лет, и чаще всего (52,2%) заболевание диагностировали у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет.

Критерии включения в исследование: наличие у пациентов с СУ ятрогенного этиологического фактора, применение одного из методов оперативного лечения (реконструктивная операция или внутренняя оптическая уретротомия), отсутствие других этиологических факторов СУ.

Как видно из табл. 2, преимущественной локализацией СУ служил бульбозный отдел уретры изолированно или с вовлечением ряда расположенных отделов уретры (53,5%).

Длина СУ составила в среднем 5,8±4,7 см, варьируясь в диапазоне значений от 1 до 24 см. При этом почти у половины (47,8%) обследованных больных длина СУ превышала 4 см, что подразумевало использование аугментационных или заместительных методик уретропластики (табл. 3).

К пануретральным отнесены стриктуры протяженностью более 10 см, к мультилокусным – стриктуры, имеющие несколько обособленных участков сужения, между которыми расположены зоны здоровой ткани уретры независимо от длины и локализации (в одном или разных отделах уретры). В соответствии с указанными определениями в 143 (62,2%) наблюдениях СУ локализовались в передней уретре, в 29 (12,6%) – в задней, в 58 (25,2%) – одновременно в передней и задней уретре. Обращает на себя внимание, что протяженные стриктуры, расположенные в нескольких отделах уретры, а также пануретральные и мультилокусные стриктуры в целом составили более половины (50,5%) случаев.

В анализируемой группе СУ имела первичный характер (т.е. не было предшествовавшего лечения по этому поводу) у 107 (46,5%) пациентов, рецидивный – у 123 (53,5%).

Было выделено семь основных групп ятрогенных при-чин СУ:

1. Трансуретральные операции на нижних и верхних мочевыводящих путях, включая трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП) и мочевого пузыря (ТУРМП), контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ).
2. Катетеризация уретры, в том числе травматичное введение катетера или продолжительное нахождение катетера в уретре. Катетерная травма, которая чаще всего заключалась в насильственном удалении катетера Фоли с частично или полностью неспущенным баллоном.
3. Последствия оперативной коррекции гипоспадии в детском возрасте (стенозы неоуретры, нередко в сочетании со свищами и конкрементами).
4. Осложнения хирургического лечения (радикальная простатэктомия) и различных видов лучевой терапии рака предстательной железы (РПЖ).
5. Последствия открытого хирургического лечения аденомы предстательной железы (чреспузырная аденомэктомия).
6. Инстилляция в уретру химически агрессивных веществ (различные растворы нитрата серебра, спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата) с целью лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
7. Д...

А.В. Живов, Р.Л. Тедеев, А.А. Кошмелев, А.В. Карпович, С.О. Юдовский, Д.Ю. Пушкарь