Результаты органосохраняющего лечения острого гнойного пиелонефрита

Цель исследования. Улучшить результаты органосохраняющего лечения больных с тяжелым течением гнойного пиелонефрита путем сочетанного применения ретроперитонеоскопической санации и внутриартериальной перфузии лекарственных средств.
Материалы и методы. В основу исследования, выполненного в 2016–2024 гг., положены ретроспективный и проспективный анализ хирургического лечения 103 больных с диагнозом «острый гнойный пиелонефрит». В группу сравнения вошли 56 больных, прооперированных классическими хирургическими методами (люмботомия, нефростомия, декапсуляция). Основная группа представлена 47 больными, оперированными с применением гибридной хирургической методики (патент № 2620756, 2017 г.). Всем больным проводилось стандартное общеклиническое и лабораторное обследование, исследование маркеров острого воспаления и эндотелиальной дисфункции, морфологические (стандартные и электронно-микроскопические) исследования операционного материала. В группе сравнения проводили МСКТ (мультиспиральная компъютерная томография) с контрастом, в основной группе тактику лечения определяли на основе результатов КТ - перфузии почек, опираясь на разработанные критерии тяжести поражения почечной паренхимы (патент №2823858, 2024 г.). Проведен анализ функционального состояния почек в позднем периоде наблюдения 12 и 60 мес.
Результаты. Разработаны показания к консервативному ведению, органосохраняющему и органоуносящему лечению на основании критериев тяжести поражения почечной паренхимы и патологического процесса по результатам КТ-перфузии почек. При сравнительном анализе результатов оперативного вмешательства установлено снижение числа нефрэктомий с 12,5%
в группе сравнения до 4,3% в основной группе с проведением органосохраняющего лечения. Летальных исходов в основной группе не зарегистрировано, в группе сравнения – в 3,6% случаев.
При анализе функционального состояния почек через 12 мес. определяется более низкий показатель признаков нефроангиосклероза в основной группе (15,8%) по сравнению с группой с применением классических хирургических подходов (18,4%). Через 60 мес. наблюдения в основной группе данный показатель увеличился до 23,5%, а в группе сравнения – до 72,6%.
Выводы. КТ-перфузия является ценным методом объективной оценки кровотока в почке у больных с острым гнойным пиелонефритом. Предложенный метод диагностики обеспечивает объективную оценку как функционального, так и морфологического состояния почек, что помогает выбрать наиболее рациональную лечебную стратегию лечения. Гибридный метод в сочетании с малоинвазивной, но эффективной санацией гнойных очагов почки и внутрисосудистым введением алпростадила позволяет расширить показания к органосохраняющему лечению и позволяет предотвратить развитие нефроангиосклероза в отдаленном периоде.

Введение. Под гнойно-воспалительными поражениями почек и забрюшинного пространства принято понимать состояния, характеризующиеся развитием в очаге воспаления (почке или паранефральной клетчатке) гнойно-деструктивного процесса, сопровождающегося клиническими и лабораторными проявлениями гнойных инфекций [1, 2].

Гнойный пиелонефрит, являясь одной из самых тяжелых осложненных инфекций мочевыводящих путей, представляет собой серьезную клиническую проблему, связанную со сложностью выбора метода диагностики и оптимальной активной тактики лечения и последующей реабилитацией этой категории больных [3].

Доля острого пиелонефрита составляет 14–22% в структуре всех заболеваний почек [4]. Данные статистики по РФ говорят об увеличении уровня заболеваемости мочевыводящей системы в течение последних пяти лет на 7,6%. Из числа заболевших воспалительный процесс в почках обнаружен более чем у 2,2 млн человек.

Смертность среди женщин составляет 16,5 случая на 1 тыс. больных острым пиелонефритом, среди мужчин – 7,3 случая на 1 тыс. больных [5].

При массивной гнойной деструкции, которая может быть самостоятельным заболеванием и может осложнять другие урологические заболевания, нередко возникает угроза потери почки. Высокая летальность (до 80%) наблюдается при развитии уросепсиса на фоне гнойного пиелонефрита [6], что обусловливает рост числа нефрэктомий по поводу гнойного пиелонефрита [7].

В связи с актуальностью вышеизложенных вопросов нами выполнено исследование по изучению заболеваемости острым гнойным пиелонефритом в Алтайском крае за семилетний период с 2014 по 2020 г. в сравнительном аспекте. Несвоевременная диагностика острого пиелонефрита и недооценка тяжести состояния приводят к выраженному ухудшению ситуации с потерей почек и летальными исходами пациентов в трудоспособном возрасте, начиная с 2016 г. (рис. 1, 2) [8].

Поиск источника инфекции важен на ранней стадии заболевания для разработки плана лечения. При принятии решения о применении визуализационных методов диагностики, особенно компьютерной томографии (КТ) с контрастированием, следует учитывать развитие побочных реакций на введение контрастных веществ. Однако считается, что преимущества верификации источника сепсиса, нуждающегося в хирургической коррекции, перевешивают возможные риски. Инвазивные методы исследования могут быть использованы при сохранении диагностической не­определенности [9, 10].

Лечение уросепсиса включает в себя устранение причины (обструкция мочевыводящих путей, очаги инфекции), мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и адекватную антибактериальную терапию. Выбор метода дренирования мочевыводящих путей зависит от причин нарушения уродинамики, а также стадии и формы острого пиелонефрита, который является наиболее частой причиной развития уросепсиса. Адекватное дренирование гнойных очагов является одним из основных принципов лечения уросепсиса [11].

Цель исследования. Улучшить результаты органосохраняющего лечения больных с тяжелым течением гнойного пиелонефрита путем сочетанного применения ретроперитонеоскопической санации и внутриартериальной перфузии лекарственных средств.

Материалы и методы. В основу клинического исследования положен анализ результатов лечения 103 больных с диагнозом «острый гнойный пиелонефрит». Все больные разделены на две группы. В группу сравнения (ретроспективная группа) вошли 56 пациентов (из них пять пролечены консервативно, 51 больной прооперирован классическими хирургическими методами, включающими проведение люмботомии, декапсуляции и нефростомии). Основная группа (проспективная группа) представлена 47 больными (девять пролечены консервативно, 38 прооперированы с применением гибридной хирургической технологии, включающей иссечение очагов деструкции ретроперитонеоскопическим доступом, с последующей внутриартериальной реологической терапией препаратом алпростадил).

Протокол научно-исследовательской работы одоб­рен локальным комитетом по этике ГБОУ ВПО «АГМУ» Минздрава РФ (протокол № 6 от 03.05.2016).

На гибридную хирургическую методику получен патент № 2620756 в 2017 г. Все участники исследования подписывали информированное согласие.

Критерии включения: острый первичный апостематозный пиелонефрит, острый вторичный апостематозный пиелонефрит, острый пиелонефрит с формированием карбункула, острый пиелонефрит с формированием абсцесса.

Критерии невключения: серозная стадия острого пиелонефрита, острый пиелонефрит беременных, гнойный пиелонефрит в стадии пионефроза, невозможность использования ретроперитонеоскопического доступа вследствие перенесенных ранее оперативных вмешательств с развитием рубцово-спаечного процесса, наличие гнойно-воспалительных процессов вне почек, терминальная стадия хронической почечной недостаточности.

Всем больным проводилось стан...

Ананьев В.А., Павлов В.Н., Пушкарёв А.М., Лубянский В.Г.