Клиническая Нефрология №5 / 2013
Результаты профилактики цитомегаловирусной инфекции Валганцикловиром у пациентов с трансплантированной почкой
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва
Цель. Оценить эффективность профилактики активной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) в посттрансплантационном периоде препаратом валганцикловир (ВГЦ) у больных с почечным аллострансплантатом (ПАТ).
Материал и методы. В ретроспективное одноцентровое исследование включены 349 пациентов после трансплантации почки (ТП), из которых 171 получал плановую профилактику ВГЦ в течение 3–6 месяцев после операции (группа профилактики – гр. 1), а 178 не принимали препарат планово (группа сравнения – гр. 2). В группе профилактики достоверно больше пациентов получали иммуносупрессивную терапию на основе такролимуса, а в группе сравнения – на основе циклоспорина А. Медиана продолжительности наблюдения после ТП составила в обеих группах не менее 2 лет: 25,8 [12,5; 40,6] месяца в гр. 1 и 65,4 [50,6; 97,4] – в гр. 2. В обеих группах изучены частота активной ЦМВ-инфекции и других инфекционных осложнений, острого отторжения, смерти с функционирующим ПАТ за 12 месяцев после операции, одно- и двухлетняя выживаемость реципиентов и трансплантатов, а также бессобытийная выживаемость пациентов.
Результаты. В группе профилактики по отношению к группе сравнения была достоверно ниже частота активной ЦМВ-инфекции за 12 месяцев наблюдения (7,0 и 22,6 % соответственно, p < 0,001), частота репликации всех герпетических вирусов (9,2 и 32,4 %, p < 0,001); имелась также тенденция к снижению частоты пневмоний любой этиологии (9,7 и 16 %, p = 0,11). Однолетняя и двухлетняя бессобытийная выживаемость пациентов была значимо выше в группе профилактики: 78,4 % – в гр.1 и 65,2 % – в гр.2, p = 0,006; 76,6 и 63,5 % соответственно, p = 0,009.
Заключение. Плановая профилактика ЦМВ-инфекции валганцикловиром у пациентов с ПАТ эффективно снижает частоту активной ЦМВ-инфекции и повышает бессобытийную выживаемость больных.
Введение
Трансплантация почки (ТП) является оптимальным методом лечения пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии (терминальной стадией хронической почечной недостаточности), поскольку обеспечивает не только более высокую выживаемость больных по сравнению с гемо- и перитонеальным диализом, но и более полную медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию [1, 2]. Однако посттрансплантационные осложнения (сердечно-сосудистые, инфекционные, онкологические) могут быть причиной смерти пациентов с функционирующим почечным аллотрансплантатом (ПАТ), сокращать сроки функционирования трансплантированной почки, существенно ухудшать качество жизни пациентов.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) является одним из наиболее значимых инфекционных осложнений в клинической трансплантологии. Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к типичным микроорганизмам – «оппортунистам», вызывающим у человека заболевание только при подавлении иммунитета. Наиболее высок риск развития ЦМВ-болезни у серонегативных реципиентов ПАТ, получивших почку от серопозитивных доноров (Донор+/Реципиент-), а также у пациентов, которым проводится усиленная иммуносупрессивная терапия, например введение анти-T-лимфоцитарных антител для лечения криза отторжения. В то же время недавно было показано, что в случае «Донор+/Реципиент+» нередко возникает поздняя ЦМВ-болезнь с высокой летальностью [3].
К прямым эффектам ЦМВ относятся ЦМВ-синдром (виремия, общая слабость, повышение температуры тела, лейкопения, тромбоцитопения) и инвазивная ЦМВ-болезнь, поражающая органы и ткани [4]. ЦМВ-болезнь в отсутствие специфической противовирусной терапии или несвоевременном ее начале может стать причиной смерти пациента. Чаще всего больные с ЦМВ-болезнью погибают от тяжелой дыхательной недостаточности, ассоциированной с ЦМВ-пневмонитом. Большое клиническое значение имеют и т. н. непрямые эффекты вируса: способность провоцировать острое и хроническое отторжение трансплантата, развитие других тяжелых оппортунистических инфекций и посттрансплантационного сахарного диабета; повышать риск сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов ПАТ [5–8].
Ранее частота активной ЦМВ-инфекции после ТП составляла в различных центрах от 30 до 80 %, а ЦМВ-болезнь развивалась у 30–60 % больных. В XXI в. частота ЦМВ-инфекции существенно снизилась в связи с широким внедрением в трансплантологическую практику специфической профилактики. С целью предупреждения инфекции применялись ганцикловир в/в или перорально, оральный валацикловир, ЦМВ-специфический иммуноглобулин. Сейчас широкое распространение получил валганцикловир (ВГЦ), обладающий высокой биодоступностью и эффективностью при приеме per os и удобный для применения.
До недавнего времени акцент делался на предотвращении ранней ЦМВ-болезни, и по этой причине продолжительность профилактики обычно не превышала 3 месяцев [9]. Но возможно и позднее появление активной репликации вируса – более чем через 3 месяца после операции. Поздние эпизоды ЦМВ-инфекции сложны для диагностики из-за неспецифичной или атипичной симптоматики, а также сопровождаются повышенной летальностью [10–12]. Для определения оптимальной продолжительности профилактики ЦМВ-инфекции у реципиентов ПАТ с высоким риском ЦМВ-инфекции было проведено крупное международное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование IMPACT 200, которое показало, что применение ВГЦ в течение 200 дней по сравнению со 100-дневной профилактикой достоверно снижало частоту ЦМВ-болезни и ЦМВ-виремии в течение 12 месяцев после трансплантации [13]. Исследователи из США показали также экономическую эффективность 6-месячной профилактики ЦМВ-инфекции с помощью ВГЦ...
