Результаты рандомизированного исследования: многососудистое стентирование и поэтапная реваскуляризация у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при использовании стентов с лекарственным покрытием второго поколения генерации

Отсутствие доказательной базы, касающейся применения стентов с лекарственным покрытием второго поколения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и многососудистым поражением коронарного русла, делает актуальным выполнение исследований новых устройств в рамках многососудистого стентирования при первичном чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) и поэтапной реваскуляризации. Противоречивые данные о результатах применения тактики множественной реваскуляризации при ИМпST могут быть связаны с применением коронарных стентов предыдущего поколения у пациентов данной тяжелой категории. Целью настоящего рандомизированного исследования была оценка годовых результатов многососудистого стентирования в рамках первичного ЧКВ и поэтапной реваскуляризации (8,6±4,2 дня между этапами) с использованием стентов с лекарственным покрытием второго поколения. Было показано, что как многососудистое стентирование, так и поэтапная реваскуляризация могут быть эффективными опциями реваскуляризации у пациентов с ИМпST, при использовании стентов с лекарственным покрытием второго поколения и соблюдении лимитированного интервала времени между ЧКВ на инфаркт-связанной артерии и ЧКВ на других коронарных сосудах, имеющих выраженные стенотические поражения, что сопровождалось низкой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений.

Стентирование коронарных артерий (КА) является приоритетным способом реваскуляризации сердца как при стабильной форме ишемической болезни сердца (ИБС), так и в рамках острого коронарного синдрома. Ежегодно в мире выполняется более 1,7 млн процедур чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [1]. Одна из краеугольных проблем, которая может возникнуть после имплантации стента, — это рестеноз, причиной которого служат повреждение эндотелия, гиперплазия неоинтимы и тромбоз стента, связанный с неполной аппозицией эндопротеза, недостаточной эндотелизацией и проблемами, обусловленными антитромбоцитарной терапией [2].

Частота рестеноза, под которым понимается сужение в области стентированного сегмента ≥50%, после установки стента без лекарственного покрытия может составлять от 10 до 40% и зависит от клинических особенностей пациента, вида поражения и характера вмешательства [2]. Принципиальных достижений в профилактике и лечении рестеноза после имплантации коронарных стентов удалось достичь только в начале XXI века, когда в клинической практике стали применяться стенты с лекарственным покрытием, обеспечивающим антипролиферативный эффект. В их основу положен принцип локального выделения цитостатиков, подавляющих гиперплазию гладких мышечных клеток и соединительной ткани.

До недавнего времени, пока не была накоплена достаточная доказательная база, применение стентов с лекарственным покрытием не рекомендовалось для первичного ЧКВ, однако и в настоящее время этот вопрос остается нерешенным. Значительная часть исследований, посвященных вопросу применения стентов с лекарственным покрытием, касается стабильных стенозов, и была выполнена на выборках пациентов без включения больных из группы высокого риска или с тяжелой сопутствующей патологией [3].

Одним из наиболее крупных исследований в области применения стентов с лекарственным покрытием при ЧКВ по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) стал мета-анализ 13 рандомизированных исследований со средним периодом наблюдения не менее 6 мес, выполненный в 2010 г. [4]. В данном мета-анализе показана позитивная роль стентов с лекарственным покрытием при инфаркте миокарда (ИМ) в сравнении со стентами без лекарственного покрытия по влиянию на риск развития повторного ИМ, частоту реваскуляризации целевого сосуда (TVR) и рестеноза, однако различий по общей смертности и тромбозу стента не прослеживалось, что согласуется с данными других исследований [5—7].

Известно, что первичное ЧКВ является оптимальным видом реперфузионной терапии при ИМпST при условии его быстрого выполнения в центрах, обладающих достаточным опытом [8—12]. При этом было показано, что больные с реокклюзией инфаркт-связанной артерии (ИСА) после первичного ЧКВ имеют крайне неблагоприятный прогноз на протяжении 12 мес наблюдения [13]. Таким образом, одной из важнейших проблем среди пациентов, подвергшихся первичному ЧКВ, являются сохранение проходимости стентированного сегмента в ИСА, предотвращение его острого и подострого тромбоза, а также реваскуляризация других КА, имеющих гемодинамически значимое стенотическое поражение [14, 15].

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (версия 2014 г.) появилась более четкая детализация подходов к выбору тактики реваскуляризации у пациентов с ИМпST при многососудистом поражении коронарного русла [16]. Несмотря на то что первичное ЧКВ все еще должно ограничиваться только ИСА (за исключением случаев с кардиогенным шоком или персистирующей ишемией; рекомендация класс IIa, уровень доказательства B), в случае манифестации ишемии поэтапная реваскуляризация сосудов, не связанных с зоной инфаркта, должна выполняться в жестко лимитированные сроки — от нескольких дней до 1 нед (класс доказательства IIa, уровень B). Более того, рекомендации были дополнены стандартом, позволяющим выполнение ЧКВ не только на ИСА, но и на значимых поражениях других КА в рамках первичного ЧКВ у больных определенных групп (класс доказательства IIb, уровень B). Эти стандарты появились благодаря публикации данных рандомизированного исследования PRAMI, в котором изучалась превентивная роль стентирования артерий, не связанных с областью инфарцирования в рамках многососудистого первичного ЧКВ [17]. В этом исследовании показана превентивная роль стентирования не только ИСА, но и других КА, имеющих гемодинамически значимое стенотическое поражение, в рамках одной чрескожной процедуры, что выражалось в существенном снижении частоты «первичной конечной точки» (кардиальная смерть, нефатальный ИМ и рефрактерная стенокардия) по сравнению с больными, подвергающимися вмешательству лишь на ИСА при первичном ЧКВ.

Таким образом, имеющиеся на настоящем уровне развития знания в целом поддерживают использование стентов с лекарственным покрытием при первичном ЧКВ, что имеет ряд преимуществ по сравнению со стентами без лекарственного покрытия. При этом комплекс вопросов, касающихся данного раздела интервенционной кардиологии, изучен недостаточно и содержит ряд противоречивых данных. В частн...

Тарасов Р.С., Ганюков В.И., Протопопов А.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.