Результаты различных стратегий чрескожной реваскуляризации у пожилых больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при многососудистом коронарном атеросклерозе

Цель исследования. Оценка безопасности и эффективности одномоментной полной реваскуляризации миокарда посредством многососудистого стентирования в рамках первичного чрескожного коронарного вмешательства (пЧКВ) у пациентов пожилого возраста и средней возрастной группы с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Материал и методы. Пациенты с острым ИМпST, получившие реваскуляризацию посредством пЧКВ в период с 2009 по 2013 г. (n=327), были распределены в 2 группы: пожилого возраста (≥65 лет; n=103), и среднего возраста (≤64 лет; n=224). В каждой из групп были выделены 2 подгруппы в зависимости от реализованной стратегии реваскуляризации: многососудистое стентирование (МС) (26 и 65 пациентов, в группах пожилого и среднего возраста, соответственно) и поэтапная реваскуляризация (ПР) (77 и 159 пациентов, в группах пожилого и среднего возраста, соответственно). Группы (пожилого и среднего возраста) и подгруппы (МС и ПР) исследования формировались равномерно на протяжении всего периода включения пациентов. Конечными точками исследования на протяжении 30 дней и в отдаленном периоде (12 мес) были смерть, инфаркт миокарда, повторная незапланированная реваскуляризация целевого сосуда, частота комбинированной конечной точки. Результаты. Подгруппы МС и ПР были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Показаны безопасность и эффективность МС, в том числе в группе пациентов пожилого возраста. На протяжении 30-дневного периода наблюдения отмечено значительное возрастание фатального исхода в группе пациентов пожилого возраста, а при сравнении годовых результатов реваскуляризации между подгруппами МС и ПР внутри групп пациентов пожилого возраста и средней возрастной группы существенных различий получено не было. Заключение. Согласно полученным данным, пожилой возраст по сравнению с не пожилым является значимым фактором, приводящим к высокому риску фатального исхода на протяжении 30 дней наблюдения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, имеющих многососудистое поражение и подвергающихся пЧКВ, независимо от реализованной стратегии реваскуляризации. Это обусловлено выраженным кальцинозом коронарных артерий, тяжелым коронарным атеросклерозом и менее высокой частотой успешной эндоваскулярной реваскуляризации, сниженной глобальной сократительной способностью миокарда левого желудочка и более высокой распространенностью факторов риска и ассоциированных заболеваний.

В настоящее время убедительно доказано преимущество первичного чрескожного коронарного вмешательства (пЧКВ) над консервативной и тромболитической терапией в качестве метода восстановления коронарной перфузии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Согласно актуальным в настоящее время рекомендациям в рамках ИМпST показана целесообразность выполнения вмешательства лишь на инфаркт-связанной артерии (ИСА) [1, 2]. Таким образом, в тех случаях, когда выявляется многососудистое поражение (МП), пациентам чаще всего назначается тот или иной вариант поэтапной реваскуляризации (ПР), как эндоваскулярной, так и открытой. Более того, в последних европейских рекомендациях при определении тактики реваскуляризации не предусмотрены поправки на возраст пациента.

В рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (2014) впервые появилась детализация подходов к выбору стратегии реваскуляризации у пациентов с ИМпST при МП коронарного русла [1]. Несмотря на то что пЧКВ все еще должно ограничиваться только ИСА (за исключением случаев с кардиогенным шоком или персистирующей ишемией — класс IIa, уровень доказательности B), в случае манифестации ишемии ПР сосудов, не связанных с зоной инфаркта, должна выполняться в жестко лимитированные сроки — от нескольких дней до 1 нед (класс IIa, уровень доказательности B). Более того, рекомендации были дополнены стандартом, позволяющим выполнение ЧКВ не только на ИСА, но и поражений других коронарных артерий (КА) в рамках пЧКВ у определенных групп больных (класс IIb, уровень доказательности B). Эти стандарты появились благодаря публикации данных рандомизированного исследования PRAMI, в котором изучалась превентивная роль стентирования артерий, не связанных с областью инфаркта в рамках многососудистого пЧКВ [2]. В этом исследовании была показана превентивная роль стентирования не только ИСА, но и других КА, имеющих гемодинамически значимое стенотическое поражение в рамках одной чрескожной процедуры, что выражалось в существенном снижении частоты развития первичной конечной точки (кардиальной смерти, нефатального ИМ и рефрактерной стенокардии) по сравнению с таковой у больных, подвергающихся вмешательству лишь на ИСА при пЧКВ.

Таким образом, определение места стратегии одномоментного многососудистого стентирования (МС) у пациентов с ИМпST представляется весьма актуальным как с научной, так и с практической позиции.

Вопросы эффективности и безопасности МС при пЧКВ в литературе подняты достаточно давно [2, 3], однако авторы получали противоречивые результаты. Одно из наиболее значимых и современных исследований в этой области PRAMI демонстрирует превентивную роль МС в рамках пЧКВ, однако не отвечает на ключевой вопрос: в каких именно случаях данная стратегия реваскуляризации может быть целесообразной [4] или даже необходимой?

Не исключено, что пожилые пациенты с ИМпST являются одной из категорий больных, у которой реализация МС способна улучшить результаты лечения этой сложной для курации группы. Именно это определяет актуальность исследований, направленных на поиск оптимальных стратегий реваскуляризации у пожилых пациентов.

Несмотря на пока невысокий класс доказательности целесообразности МС в рамках пЧКВ, внедрение данного подхода, вероятно, позволит решить ряд важных вопросов, таких как доступность полной реваскуляризации миокарда, являющейся одним из основных предикторов поздней выживаемости, уменьшение частоты повторной госпитализации для плановой и экстренной реваскуляризации и ряд других.

Выполнение полной реваскуляризации миокарда в госпитальный период острого ИМ может представлять особенный интерес при ведении пациентов пожилого и старческого возраста. С одной стороны, имеются многочисленные данные о том, что такой возраст является независимым предиктором неблагоприятного исхода как в раннем, так и в отдаленном периодах, с другой — риск развития тяжелых осложнений за время ожидания реваскуляризации в этой группе крайне высок.

Следует принимать во внимание и возможное неблагоприятное влияние стратегии МС на результаты лечения пожилых пациентов. Так, существует вероятность переоценки гемодинамической значимости степени стенозов КА, не связанных с зоной инфаркта, с учетом выброса катехоламинов в острую стадию заболевания. Кроме того, острая стадия ИМ сопровождается повышением протромботической активности, что способно увеличить риск, связанный с ЧКВ на «стабильных» стенозах, по сравнению с выполнением вмешательства в подострую стадию заболевания [5].

Таким образом, вопросы безопасности, эффективности и целесообразности МС при ИМпST у пожилых больных представляют большой научный и практический интерес и нуждаются в пристальном изучении. Целью настоящей работы была оценка безопасности и эффективности одномоментной полной реваскуляризации миокарда посредством МС в рамках пЧКВ у пациентов пожилого возраста и средней возрастной группы с ИМпST.

Тарасов Р.С., Кочергина А.М., Ганюков В.И., Кашталап В.В., Кочергин Н.А., Барбараш О.Л.