Риск-ассоциированная терапия мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Эффективными методами профилактики рецидива и прогрессирования заболевания у больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря промежуточного и высокого риска являются внутрипузырные химио- (ВПХТ) и БЦЖ-терапия. Перспективным направлением адъювантного использования ВПХТ и БЦЖ-терапии является комбинация данных методов с различными факторами физического воздействия (фотодинамической терапией, электродиффузией, микроволновой гипертермией).

Рак мочевого пузыря (РМП) остается актуальной проблемой онкоурологии. Это связано прежде всего с высокими показателями заболеваемости и смертности от данной патологии. Ежегодно в мире регистрируют до 200 тыс. новых случаев РМП. В структуре онкологической заболеваемости РМП занимает 4-е место у мужчин и 10-е – у женщин. В России показатели заболеваемости и смертности от данной патологии остаются неутешительными. Так, в 2009 г. “грубый” показатель заболеваемости составил 9,34 на 100 тыс. населения, прирост за последние 10 лет – 14,85 %, зарегистрировано 13 260 новых случаев, умерли 6933 больных [1, 2].

Мышечно-неинвазивный (МНИ) РМП выявляют у 70 % заболевших, причем у трети больных из данной группы при морфологическом исследовании верифицируют папиллярную форму Та-стадии без инвазии в субэпителиальную основу, а у 30 % – Т1 или carcinomainsitu(CIS) [3]. Частые рецидивы заболевания, особенно в течение первого года после трансуретральной резекции (ТУР), а также непрерывное прогрессирование опухолевого процесса являются основными проблемами при терапии больных МНИ РМП. С учетом этого факта профилактические мероприятия, направленные на снижение числа рецидивов, остаются актуальными [4].

Возникновение рецидива или прогрессирование заболевания зависит от ряда прогностических факторов. Так, рецидив наблюдается в 30 % случаев при наличии одиночной опухоли, и его частота достигает 90 % при мультифокальном поражении. В зависимости от размера опухоли прогрессирование наблюдается в 10 % случаев при опухолях < 3 см и в 35 % при размерах опухоли ≥ 3 см [3, 5]. В результате проведенной систематизации основных прогностических факторов Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC – European Organisation for Research and Treatment of Cancer) были разработаны таблицы и номограммы, позволяющие разделить больных на группы низкого, промежуточного и высокого риска [6].

В результате предложена т. н. рискассоциированная терапия. Согласно данной концепции, всем больным вне зависимости от группы риска после ТУР (в ближайшие 6 часов) показано выполнение немедленной однократной внутрипузырной инстилляции цитостатика. В мета-анализе 7 рандомизированных исследований (1476 пациентов с медианой наблюдения 3,4 года) однократное непосредственное введение химиопрепаратов после ТУР снижает частоту рецидивов на 12 % (с 48,4 до 36,7 %) и шансы развития рецидива до 39 %. Эффект был подтвержден как для одиночных, так и для множественных опухолей [7]. Больным с низким риском рецидива или прогрессирования (0 баллов по EORTC) после операции и однократной инстилляции показано тщательное динамическое наблюдение [8]. Тем не менее, поскольку вероятность развития рецидива и прогрессирования остается существенной, для остальных больных (2 и более баллов по EORTC) данный объем лечения является недостаточным. Пациентам с промежуточным риском показано проведение нескольких курсов (4–8) внутрипузырной химио- (ВПХТ) или иммунотерапии [9, 10]. Пациентам с высоким риском рецидивирования или прогрессирования показано выполнение повторной ТУР мочевого пузыря в период от 2 до 6 недель после первой ТУР (операция second look) и проведение иммунотерапии вакциной БЦЖ на протяжении 1–3 лет [11]. В то же время на основании анализа ряда крупных рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивались различные схемы ВПХТ, R.J. Sylvester и соавт. считают, что продолжительность и интенсивность адъювантной ВПХТ остаются неопределенными в связи с противоречивыми данными [12].

Внутрипузырная химиотерапия

В начале 1990-х гг. M.F. Sarosdy [13] охарактеризовал оптимальный химиопрепарат для проведения ВПХТ каксредство, эффективно предотвращающее риск рецидива и прогрессирования заболевания; обладающее минимальной токсичностью, приемлемой стоимостью и постоянной дозой на введение. Из ряда используемых в настоящее время цитостатиков, таких как эпирубицин, доксорубицин и митомицин, последний является наиболее изученным, эффективным и в то же время удобным в применении средством. Он представляет собой алкилирующий химиотерапевтический препарат, выделенный из культуры грибка Streptomyces caespitosus, и является естественным цитотоксическим антибиотиком с молекулярной массой 334,4 кД. Митомицин ингибирует синтез и повреждает ДНК в клетках, а также способствует перекисному окислению липидной мембраны. Он является эффективным цитостатическим агентом, к...

>

Головащенко М.П., Русаков И.Г.