Риск и польза менопаузальной гормональной терапии

Вопросы безопасности менопаузальной гормональной терапии (МГТ) остаются предметом активного внимания врачей различных специальностей. В настоящее время накоплено достаточно данных в отношении пользы и риска МГТ, но ошибочная интерпретация и некорректное обобщение имеющихся данных в отношении рисков продолжают формировать искаженное восприятие МГТ. Часто фокус смещается именно в сторону повышенных рисков терапии, что может вызывать необоснованные страхи у врачей и пациенток. В обзоре представлен анализ исследований и основных современных данных о влиянии МГТ на риск развития венозных тромбоэмболических осложнений и рака молочной железы. Также затронуты темы коррекции кардиометаболических рисков в постменопаузе, персонификации и длительности МГТ. Полноценный анализ соотношения пользы и риска терапии, используемой конкретной женщиной, должен включать оценку тяжести вазомоторных симптомов и нарушения качества жизни, потенциальное благоприятное воздействие на здоровье в целом, включая здоровье сердечно-сосудистой системы и костной ткани/профилактику остеопоротических переломов, когнитивных нарушений и др.

Вопросы безопасности менопаузальной гормональной терапии (МГТ) остаются предметом активного внимания врачей различных специальностей. В настоящее время накоплено достаточно данных в отношении профилактики хронических заболеваний, связанных со старением, в том числе снижения рисков сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин в переходном периоде и в постменопаузе [1]. Однако ошибочная интерпретация и некорректное обобщение данных, полученных до настоящего времени в различных популяциях женщин, продолжают формировать искаженное восприятие МГТ. Таким образом, фокус смещается в сторону повышенных рисков терапии, что может вызывать необоснованные страхи у врачей и пациенток.

В этой связи невозможно не упомянуть исследование «Инициатива по охране здоровья женщин» (Women’s Health Initiative – WHI), кардинально изменившее «правила игры» в медицине климактерия [2, 3]. До этого МГТ рассматривали как своеобразную панацею, помогающую эффективно лечить менопаузальные симптомы, сохранять молодость и красоту женщин, предупреждать развитие серьезных хронических болезней старения. Уроки WHI показали, что МГТ следует расценивать как любую другую лекарственную терапию, назначаемую после тщательной оценки баланса пользы и рисков. К сожалению, данные о повышении рисков применения МГТ у женщин старшего возраста (средний возраст 63,3 года, продолжительность менопаузы 12 лет) были неправомочно перенесены на типичную популяцию женщин, начинающих прием гормональной терапии в близкие к менопаузе сроки, что привело к значительному снижению частоты применения МГТ у женщин, нуждавшихся в лечении вазомоторных симптомов [4], и способствовало повышению распространенности различных менопаузальных нарушений, в том числе остеопоротических переломов [5] .

В настоящее время отечественные эксперты и ведущие международные общества по менопаузе рекомендуют придерживаться так называемой «временнóй» гипотезы: начинать МГТ у женщин в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет, когда соотношение «польза/риск» МГТ является наиболее благоприятным в отношении купирования вазомоторных симптомов и профилактики переломов, связанных с повышением риска развития постменопаузального остеопороза [6–9].

Венозная тромбоэмболия

Вопросы безопасности МГТ в отношении повышения риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) остаются предметом пристального внимания клиницистов. К венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО) в первую очередь относят тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА).

Относительный риск (ОР) развития ВТЭО, по данным систематического обзора с метаанализом 2015 г., составляет 1,63; 95% ДИ 1,40–1,90; для ТГВ – ОР 2,09; 95% ДИ 1,35–3,23, для ТЭЛА – ОР 2,0; 95% ДИ 0,81–4,95 [10]. В последних рекомендациях Международного общества по менопаузе [8] и по данным Кохрейновского обзора 2017 г., абсолютный риск ВТЭО при использовании комбинированных или только эстрогенсодержащих препаратов у здоровых женщин в возрасте 50–59 лет расценивается как низкий и составляет 1/500 [11]. При этом год терапии комбинированными препаратами у здоровых женщин повышает риск ВТЭО с 2 до 4–11 событий на 1000 пациентов, а год терапии комбинированными препаратами у женщин с сердечно-сосудистой патологией повышает риск ВТЭО с 3 до 3–29 событий на 1000 пациентов. ВТЭО остаются практически единственным серьезным осложнением менопаузальной терапии у женщин, начавших МГТ в возрасте 60 лет, в течение первых 10 лет постменопаузы (ОР, 1,74; 95% ДИ 1,11–2,73) [12].

При наличии исходно повышенного риска ВТЭ следует делать выбор в пользу трансдермальных форм эстрогенов, поскольку во всех проведенных к настоящему времени наблюдательных исследованиях и в исследованиях случай-контроль не было выявлено корреляции между их использованием и повышением частоты тромботических расстройств, возможно, вследствие отсутствия первичного пассажа через печень [13–16].

В проведенном в Великобритании исследовании «случай–контроль» приведены новые доказательства преимуществ трансдермального пути введения эстрогенов в отношении риска ВТЭ [17]. Авторы осуществили ретроспективный анализ двух крупных баз данных QResearch и CPRD с 1998 по 2017 гг., включавших 80 396 женщин в возрасте от 40 до 79 лет с диагнозом первичной ВТЭ и около 400 000 женщин без ВТЭ со сходными демографическими признаками (контрольная группа). Целью исследования явилось сравнение влияния различных по составу и режиму приема препаратов МГТ на риск ВТЭ: двух пероральных эстрогенов (конъюгированного эквинного эстрогена (КЭЭ) и эстра­диола), пероральных и трансдермальных форм эстрогенов, монотерапии эстрогенами и комбинированных эстроген-прогестагенных препаратов. Также было оценено возможное влияние возраста и индекса массы тела (ИМТ) на выявленные корреляции [17].

Всего 5795 (7,2%) пациенток с ВТЭ и 21 670 (5,5%) женщин контрольной группы получали МГТ в течение не менее чем за 90 дней до момента включения в исследование. Соответственно, в этих двух группах 4915 (85%) и 16 9...

Балан В.Е., Андреева Е.Н., Юренева С.В., Ткачёва О.Н., Илюхин Е.А.