Риск и польза применения непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии

Основная причина смерти и инвалидности больных с мерцательной аритмией — тромбоэмболии. Непрямые антикоагулянты являются эффективным средством первичной и вторичной профилактики тромбоэмболических осложнений. Однако у ряда больных риск, сопровождающий терапию непрямыми антикоагулянтами, может превышать потенциальную пользу. Принципиальный вопрос, требующий решения у больного с мерцательной аритмией, — индивидуальная сравнительная оценка риска развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений. В обзоре обсуждаются современные стратификационные шкалы, позволяющие дать ответ на этот вопрос.

Мерцательная аритмия (МА) — наиболее частое в общей популяции нарушение ритма сердца. Риск смерти при МА в 2 раза выше, чем при сохраняющемся синусовом ритме. МА значительно ухудшает качество и продолжительность жизни больных из-за возможного развития тромбоэмболи­ческих осложнений (ТЭО). Около 20% всех ишемических инсультов является осложнением МА [1]. Риск развития инсульта растет с увеличением возраста: от 1,5% в год у паци­ентов 50—59 лет до 23,5% в год у больных 80—89 лет [2]. Кроме того, следует иметь в виду, что кроме эмболий, кото­рые имеют четкие клинические проявления, происходит значительное количество бессимптомных эпизодов, о часто­те которых мы можем лишь догадываться.

Назначение антитромботических препаратов позволяет значительно снизить риск развития ТЭО. Наиболее эффек­тивны непрямые антикоагулянты. По данным многочислен­ных исследований, назначение непрямых антикоагулянтов позволяет уменьшить относительный риск развития ТЭО у больных с МА в среднем на 62% , в то время как прием антиагрегантных препаратов снижает риск развития ТЭО только на 22% [3].

Несмотря на высокую эффективность непрямых антикоа­гулянтов, зачастую врачи не назначают эти препараты боль­ным с МА. R. Pisters и соавт. [4] провели ретроспективный анализ 163 историй болезней пациентов с МА, госпитализи­рованных по поводу ишемического инсульта. У 89 больных МА была до госпитализации, у 74 — выявлена впервые в стационаре. Среди больных с МА в анамнезе 51% не полу­чали непрямые антикоагулянты до госпитализации. У всех этих больных имелись показания к антикоагулянтной тера­пии и отсутствовали четко сформулированные противопока­зания. Согласно статистическим расчетам, назначение анти­коагулянтов этой группе пациентов могло предотвратить развитие 20 (22%) из 89 инсультов. Кроме того, на момент выписки из стационара 10% больных все еще не получали непрямые антикоагулянты без должных на то оснований.

Основными причинами недостаточного назначения непрямых антикоагулянтов больным с МА являются необ­ходимость регулярного лабораторного контроля, большое количество лекарственных и пищевых взаимодействий, характерных для препаратов этой группы, узкий терапев­тический диапазон, и в связи с этим опасность развития тяжелых геморрагических осложнений. Принципиальным вопросом, требующим решения у больного с МА, являет­ся индивидуальная сравнительная оценка рисков развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений.

Общие принципы оценки риска развития ТЭО

Форма МА (постоянная, персистирующая или пароксиз­мальная) не должна влиять на выбор тактики антитромботической терапии. Установлено, что риск развития инсульта одинаков при пароксизмальной и персистирующей фор­мах. Одним из факторов, повышающих риск развития ТЭО у больных с пароксизмальной МА, является большое число нерегистрируемых бессимптомных пароксизмов. В ряде работ [5—7] показано, что больше половины пароксизмов МА, выявленных при холтеровском мониторировании элек­трокардиограммы (ЭКГ), бессимптомны. Периоды сину­сового ритма, казалось бы, должны снижать риск развития инсульта, однако восстановление ритма может резко повы­сить риск, как это происходит при фармакологической или электрической кардиоверсии. Результаты ретроспективных исследований [8, 9] утверждают, что риск развития инсульта при пароксизмальной МА ниже, чем при постоянной форме, и выше, чем при синусовом ритме. Однако когда были при­няты во внимание все факторы риска (ФР) развития инсуль­та, оказалось, что при пароксизмальной МА наблюдается такой же относительный риск развития инсульта, как и при постоянной [10—12]. Абсолютная частота развития инсуль­тов при пароксизмальной форме оказывается ниже, так как эти больные обычно моложе и у них меньше сопутствующих заболеваний.

Шкалы для оценки риска развития ТЭО и выбор тактики антитромботической терапии

В рекомендациях по лечению больных с МА, подго­товленных совместно Американской коллегией карди­ологов, Американской кардиологической ассоциацией и Европейским кардиологическим обществом в 2006 г. [13], все ФР разделены на 3 категории (табл. 1). К основным ФР отнесены: инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА) или эмболии другой локализации в анамнезе, митральный стеноз, протезированные клапаны сердца. К промежуточ­ным ФР отнесены возраст ≥75 лет, артериальная гипертония (АГ), сердечная недостаточность (СН), фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) ≤35% и сахарный диабет (СД). Второстепенные ФР: женский пол, возраст 65—74 года, ише­мическая болезнь сердца (ИБС), тиреотоксикоз. Согласно этим рекомендациям тактика антитромботической терапии следующая: в отсутствии ФР или при наличии второстепен­ных ФР рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты (81—325 мг/сут); при наличии одного промежуточного ФР — ацетилсалициловая кислота (81—325 мг/сут) или варфарин с целевым международным нормализованным отношением (МНО) 2,5 (2,0—3,0); при наличии любого основного ФР или 2 и более промежуточных ФР — варфарин с целевым МНО 2,5 ...

Зотова И.В., Затейщиков Д.А.