Риск невынашивания и недонашивания беременности у женщин с ВПЧ-инфекцией и рецидивирующими нарушениями биоценоза влагалища

Цель исследования. Определить частоту и риск невынашивания и недонашивания беременности, а также оценить влияние прогестерона на снижение риска преждевременных родов (ПвР) у женщин с ВПЧ и рецидивирующим дисбиозом.
Материал и методы. Включено 170 беременных женщин (из них 145 – с ВПЧ-инфекцией и рецидивирующим дисбиозом влагалища). В I группе (n=36) – получали антисептик, во II (n=41) – антисептик и пробиотик. Контроль (n=25) – без ВПЧ и дисбиоза. 68 пациенток применяли микронизированный прогестерон. Проведен анализ интенсивности сопряженной связи признаков (VС – коэффициент Крамера).
Результаты. Частота ПвР и поздних выкидышей составила 24,7% и имела сильную связь с отсутствием эффекта от лечения дисбиоза (VC=0,7) и наличием рецидивов (VC=0,5). Микронизированный прогестерон позволил снизить на 70% частоту ПвР (ОР=0,3; 95% ДИ: 0,07-0,8; р=0,02).
Заключение. Беременность на фоне ВПЧ и рецидивирующего дисбиоза сопровождается высоким риском недонашивания и невынашивания. Применение микронизированного прогестерона снижает частоту ПвР.

Инфицированность вирусом папилломы человека (ВПЧ) среди беременных женщин составляет от 5,5 до 65% [1]. Исследования влияния ВПЧ на частоту преждевременных родов (ПвР) и самопроизвольных выкидышей (СпВ) имеют неоднозначные результаты [2]. Сочетание ВПЧ с другими инфекциями достигает 70% [3], что приводит к изменениям количественного и качественного состава, а также свойств локальной микрофлоры и рассматривается в настоящее время как «дисбиоз» [4], при этом бактериальный вагиноз (БВ), аэробный вагинит (АВ) и вульво-вагинальный кандидоз (ВВК) увеличивают риск ПвР и СпВ [5–7]. По данным В.Н. Серова с соавт., 51% родов в сроке 28–33 нед. происходят на фоне влагалищной инфекции (p<0,01) [8]. Однако количество исследований среди беременных женщин с различными формами дисбиоза на фоне ВПЧ-инфекции ограничено и требует изучения.

Цель исследования – определить частоту и риск невынашивания и недонашивания беременности, а также оценить влияние прогестерона на снижение риска преждевременных родов у женщин с ВПЧ-инфекцией и рецидивирующими нарушениями биоценоза влагалища.

Материал и методы исследования

В исследование включено 220 беременных женщин (из них 195 – с ВПЧ-инфекцией и рецидивирующим дисбиозом влагалища и 25 – без них). На начальном этапе из исследования выбыло 50 пациенток с ВПЧ, не отвечавшие или соответствовавшие требованиям включения/исключения, и, таким образом, в исследовании приняли участие 145 пациенток с ВПЧ и дисбиозом.

В группы первого этапа исследования вошли 77 пациенток, среди которых проводилась оценка влияния рецидивирующего дисбиоза и эффективности его лечения на частоту СпВ и ПвР, а также определение риска преждевременных родов. Эти пациентки были разделены на две группы. В I группе (n=36) – получали лечение антисептиком (деквалиния хлорид) вагинально на ночь в течение 6 дней (разрешено к применению во время всего периода беременности) [9]. Во II (n=41) – после лечения с использованием деквалиния хлорида вводили вагинальные таблетки, содержащие лиофилизат ацидофильных лактобактерий 50 мг в сочетании с эстриолом 0,03 мг, по одной на ночь 12 дней (применение возможно во II–III триместрах беременности) [9], 25 беременных составили III группу (без ВПЧ и дисбиоза) для контроля результатов лечения дисбиоза.

Во второй этап включено 68 пациенток (IV группа) для оценки эффективности микронизированного прогестерона (праджисан) в профилактике ПвР, который вводили после санации влагалища (деквалиния хлорид + лиофилизат ацидофильных лактобактерий) по 200 мг в сутки с 18–30 (в зависимости от времени поступления под наблюдение) до 34 недели беременности [9]. Исходы беременности у пациенток этой группы сравнивали с теми, кто не получал прогестерон (n=77 – пациентки I и II групп суммарно), которые составили группу сравнения на втором этапе.

Критерии включения: возраст 21–45 лет; беременность во II-III триместре (18–30 нед.); наличие ВПЧ-инфекции; диагноз, соответствующий коду МКБ-10: N88 – другие невоспалительные болезни женских половых органов (бактериальный вагиноз – БВ), B37.3 – кандидоз вульвы и влагалища (вульво-вагинальный кандидоз – ВВК), N76.0 – острый вагинит (неспецифический, или аэробный вагинит – АВ); рецидивирующее течение (повторный эпизод заболевания в течение настоящей беременности); информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: ПвР в анамнезе; инфекции, передаваемые половым путем без предварительной санации, многоплодие, тяжелые соматические заболевания, резус-отрицательная кровь, преэклампсия, установленная ранее аллергическая реакция на лекарственные средства, наличие противопоказаний к применению используемых препаратов. Пациентки с ПвР в анамнезе были исключены из исследования с целью исключить влияние этого фактора риска по досрочному завершению гестации на исходы настоящей беременности.

Для выявления ВПЧ использовали диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Оценку клинической картины заболевания проводили на основании жалоб и объективного осмотра. Выполняли определение рН содержимого влагалища, микроскопию влагалищного содержимого, определяли общую бактериальную массу и наличие микроорганизмов в диагностически значимых количествах с помощью Фемофлор-16, цитологическое исследование мазков с шейки матки оценивали по классификации Bethesda system пересмотра 2015 года [10].

Критериями оценки эффективности лечения дисбиоза служили: отсутствие клинических и лабораторных признаков инфекции через 14 дней после лечения, отсутствие рецидивов на протяжении 3–4 месяцев (при этом 92,4% (134/145) пациенток, взятые под наблюдение в сроке до 28 недель гестации, подвергались контрольному обследованию до окончания срока гестации, остальные – после родов, но не ранее, чем через 6–8 недель после них).

Критериями оценки эффективности профилактики невынашивания и недонашивания беременности служили: частота СпВ в сроках до 210-6 нед. и частота ПвР – в сроки менее 330-6 нед. и менее 360-6 нед.

Статистический анализ данных выполнен с помощью статистических пакетов SAS 9.4, STATISTICA 12 и IBM-SPSS-24. При анализе количественных признаков проводилась проверка на нормальность распределения, вычисляли среднее арифметическое (М), стандартное отклонени...

0,01)>

Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б.