Риск невынашивания и недонашивания беременности у женщин с ВПЧ-инфекцией и рецидивирующими нарушениями биоценоза влагалища

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.2.135-142

01.03.2019
11

1 Российский университет дружбы народов Минобрнауки, Москва, Россия; 2 Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования. Определить частоту и риск невынашивания и недонашивания беременности, а также оценить влияние прогестерона на снижение риска преждевременных родов (ПвР) у женщин с ВПЧ и рецидивирующим дисбиозом.
Материал и методы. Включено 170 беременных женщин (из них 145 – с ВПЧ-инфекцией и рецидивирующим дисбиозом влагалища). В I группе (n=36) – получали антисептик, во II (n=41) – антисептик и пробиотик. Контроль (n=25) – без ВПЧ и дисбиоза. 68 пациенток применяли микронизированный прогестерон. Проведен анализ интенсивности сопряженной связи признаков (VС – коэффициент Крамера).
Результаты. Частота ПвР и поздних выкидышей составила 24,7% и имела сильную связь с отсутствием эффекта от лечения дисбиоза (VC=0,7) и наличием рецидивов (VC=0,5). Микронизированный прогестерон позволил снизить на 70% частоту ПвР (ОР=0,3; 95% ДИ: 0,07-0,8; р=0,02).
Заключение. Беременность на фоне ВПЧ и рецидивирующего дисбиоза сопровождается высоким риском недонашивания и невынашивания. Применение микронизированного прогестерона снижает частоту ПвР.

Инфицированность вирусом папилломы человека (ВПЧ) среди беременных женщин составляет от 5,5 до 65% [1]. Исследования влияния ВПЧ на частоту преждевременных родов (ПвР) и самопроизвольных выкидышей (СпВ) имеют неоднозначные результаты [2]. Сочетание ВПЧ с другими инфекциями достигает 70% [3], что приводит к изменениям количественного и качественного состава, а также свойств локальной микрофлоры и рассматривается в настоящее время как «дисбиоз» [4], при этом бактериальный вагиноз (БВ), аэробный вагинит (АВ) и вульво-вагинальный кандидоз (ВВК) увеличивают риск ПвР и СпВ [5–7]. По данным В.Н. Серова с соавт., 51% родов в сроке 28–33 нед. происходят на фоне влагалищной инфекции (p

Цель исследования – определить частоту и риск невынашивания и недонашивания беременности, а также оценить влияние прогестерона на снижение риска преждевременных родов у женщин с ВПЧ-инфекцией и рецидивирующими нарушениями биоценоза влагалища.

Материал и методы исследования

В исследование включено 220 беременных женщин (из них 195 – с ВПЧ-инфекцией и рецидивирующим дисбиозом влагалища и 25 – без них). На начальном этапе из исследования выбыло 50 пациенток с ВПЧ, не отвечавшие или соответствовавшие требованиям включения/исключения, и, таким образом, в исследовании приняли участие 145 пациенток с ВПЧ и дисбиозом.

В группы первого этапа исследования вошли 77 пациенток, среди которых проводилась оценка влияния рецидивирующего дисбиоза и эффективности его лечения на частоту СпВ и ПвР, а также определение риска преждевременных родов. Эти пациентки были разделены на две группы. В I группе (n=36) – получали лечение антисептиком (деквалиния хлорид) вагинально на ночь в течение 6 дней (разрешено к применению во время всего периода беременности) [9]. Во II (n=41) – после лечения с использованием деквалиния хлорида вводили вагинальные таблетки, содержащие лиофилизат ацидофильных лактобактерий 50 мг в сочетании с эстриолом 0,03 мг, по одной на ночь 12 дней (применение возможно во II–III триместрах беременности) [9], 25 беременных составили III группу (без ВПЧ и дисбиоза) для контроля результатов лечения дисбиоза.

Во второй этап включено 68 пациенток (IV группа) для оценки эффективности микронизированного прогестерона (праджисан) в профилактике ПвР, который вводили после санации влагалища (деквалиния хлорид + лиофилизат ацидофильных лактобактерий) по 200 мг в сутки с 18–30 (в зависимости от времени поступления под наблюдение) до 34 недели беременности [9]. Исходы беременности у пациенток этой группы сравнивали с теми, кто не получал прогестерон (n=77 – пациентки I и II групп суммарно), которые составили группу сравнения на втором этапе.

Критерии включения: возраст 21–45 лет; беременность во II-III триместре (18–30 нед.); наличие ВПЧ-инфекции; диагноз, соответствующий коду МКБ-10: N88 – другие невоспалительные болезни женских половых органов (бактериальный вагиноз – БВ), B37.3 – кандидоз вульвы и влагалища (вульво-вагинальный кандидоз – ВВК), N76.0 – острый вагинит (неспецифический, или аэробный вагинит – АВ); рецидивирующее течение (повторный эпизод заболевания в течение настоящей беременности); информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: ПвР в анамнезе; инфекции, передаваемые половым путем без предварительной санации, многоплодие, тяжелые соматические заболевания, резус-отрицательная кровь, преэклампсия, установленная ранее аллергическая реакция на лекарственные средства, наличие противопоказаний к применению используемых препаратов. Пациентки с ПвР в анамнезе были исключены из исследования с целью исключить влияние этого фактора риска по досрочному завершению гестации на исходы настоящей беременности.

Для выявления ВПЧ использовали диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Оценку клинической картины заболевания проводили на основании жалоб и объективного осмотра. Выполняли определение рН содержимого влагалища, микроскопию влагалищного содержимого, определяли общую бактериальную массу и наличие микроорганизмов в диагностически значимых количествах с помощью Фемофлор-16, цитологическое исследование мазков с шейки матки оценивали по классификации Bethesda system пересмотра 2015 года [10].

Критериями оценки эффективности лечения дисбиоза служили: отсутствие клинических и лабораторных признаков инфекции через 14 дней после лечения, отсутствие рецидивов на протяжении 3–4 месяцев (при этом 92,4% (134/145) пациенток, взятые под наблюдение в сроке до 28 недель гестации, подвергались контрольному обследованию до окончания срока гестации, остальные – после родов, но не ранее, чем через 6–8 недель после них).

Критериями оценки эффективности профилактики невынашивания и недонашивания беременности служили: частота СпВ в сроках до 210-6 нед. и частота ПвР – в сроки менее 330-6 нед. и менее 360-6 нед.

Статистический анализ данных выполнен с помощью статистических пакетов SAS 9.4, STATISTICA 12 и IBM-SPSS-24. При анализе количественных признаков проводилась проверка на нормальность распределения, вычисляли среднее арифметическое (М), стандартное отклонени...

0,01)>

Список литературы

  1. Domža G., Gudlevičienė Z., Didžiapetrienė J., Valuckas K.P., Kazbarienė B., Drąsutienė G. Human papillomavirus infection in pregnant women. Arch. Gynecol. Obstet. 2011; 284(5): 1105-12. doi: 10.1007/S00404-010-1787-4.
  2. Xiong Y.Q., Mo Y., Luo Xiong Q.M., Huo S.T., He W.Q., Chen Q. The risk of human papillomavirus infection for spontaneous abortion, spontaneous preterm birth, and pregnancy rate of assisted reproductive technologies: a systematic review and meta-analysis. Gynecol. Obstet. Invest. 2018; 83(5): 417-27. doi: 10.1159/000482008.
  3. Дикке Г.Б. Полимикробные ассоциации в этиологии воспалительных заболеваний половых органов у женщин. Акушерство и гинекология. 2017; 6: 151-8.
  4. Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз. Новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения. Медицинский совет. 2014; 17: 128-32.
  5. Jain R. Role of bacterial vaginosis in preterm labor - a prospective study. Int. J. Med. Res. Rev. 2016; 4(4): 543-9. doi: 10.17511/ijmrr.2016.i04.12.
  6. Donders G., Van Calsteren C., Bellen G., Reybrouck R., Van den Bosch T., Riphagen I., Van Lierde S. Association between abnormal vaginal flora and cervical length as risk factors for preterm birth. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; Jan 26. doi: 10.1002/uog.7568.
  7. Nygren P., Fu R., Freeman M., Bougatsos C., Klebanoff M., Guise J.M. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. 2008; 148(3): 220-33.
  8. Серов В.Н., Сухорукова О.И. Профилактика преждевременных родов. РМЖ. 2014; 22(1): 3-6.
  9. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкции по медицинскому применению препаратов.
  10. Nayar R., Wilbur D.С., eds. The Bethesda system for reporting cervical cytology, definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed. Springer; 2015. 321р. doi: 10.1007/978-3-319-11074-5.
  11. Gupta A., Garg P., Nigam S. Bacterial vaginosis in pregnancy (<28weeks) and its effect on pregnancy outcome: a study from a western up city. Ind. J. Clin. Pract. 2013; 23(11): 740-4. doi: 10.5958/2394-2754.2016.00021.7.
  12. Кузьмин В.Н., Мурриева Г.А. Роль неспецифических урогенитальных инфекций в патогенезе самопроизвольных преждевременных родов. Лечащий врач. 2013; 6: 60-2.
  13. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Преждевременные роды (диагностика, тактика ведения). Акушерство и гинекология. Новости, мнения, обучения. 2015; 1: 31-9.
  14. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Клименко П.А., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Плеханова Е.Р., Выхристюк Ю.В., Лебедев Е.В. Преждевременные роды как важнейшая проблема современного акушерства. Акушерство и гинекология. 2012; 8-2: 4-10.
  15. Badshaw C.S., Brotman R.M. Making inroads into improving treatment of bacterial vaginosis – striving for long-term cure. BMC Infectious Diseases. 2015; 15: 292. doi: 10.1186/s12879-015-1027-4.
  16. Tielsch J.M. Global incidence of preterm birth. Nestle Nutr. Inst. Workshop Ser. 2015; 81: 9-15. doi: 10.1159/000365798.
  17. McNamee K.M., Dawood F., Farquharson R.G. Mid-trimester pregnancy loss. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2014; 41(1): 87-102. doi: 10.1016/j.ogc.2013.10.007.
  18. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A., Tabor A., O’Brien J.M., Cetingoz E. et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic shot cervix in the midtrimester deceases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206(2): 124. e1-19. doi: 10.1016/j.ajog.2011.12.003.
  19. Brocklehurst P., Gordon A., Heatley E., Milan S.J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (1): CD000262. doi: 10.1002/14651858.CD000262.pub4.
  20. Niyibizi J., Zanré N., Mayrand M.H., Trottier H. The association between adverse pregnancy outcomes and maternal human papillomavirus infection: a systematic review protocol. Syst. Rev. 2017; 6(1): 53. doi: 10.1186/s13643-017-0443-5.
  21. Kwon J.Y., Romero R., Mor G. New insights into the relationship between viral infection and pregnancy complications. Am. J. Reprod. Immunol. 2014; 71(5): 387-90. doi: 10.1111/aji.12243.
  22. Zuo Z., Goel S., Carter J.E. Association of cervical cytology and HPV DNA status during pregnancy with placental abnormalities and preterm birth. Am. J. Clin. Pathol. 2011; 136(2): 260-5. doi: 10.1309/AJCP93JMIUEKRPIW.
  23. Gomez-Lopez N., StLouis D., Lehr M.A., Sanchez-Rodriguez E.N., Arenas-Hernandez M. Immune cells in term and preterm labor. Cell. Mol. Immunol. 2014; 11(6): 571-81. doi: 10.1038/cmi.2014.46.
  24. Ходжаева З.С., Федотовская О.И., Донников А.Е. Клинико-анамнестические особенности женщин с идиопатическими преждевременными родами на примере славянской популяции. Акушерство и гинекология. 2014; 3: 28-32.
  25. Assefa N.E., Berhe H., Girma F., Berhe K., Berhe Y.Z., Gebreheat G. et al. Risk factors of premature rupture of membranes in public hospitals at Mekele city, Tigray, a case control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2018; 18(1): 386. doi: 10.1186/s12884-018-2016-6.
  26. Choudhary M., Rathore S.B., Chowdhary J., Garg S. Pre and post conception risk factors in PROM. Int. J. Res. Med. Sci. 2017; 3(10): 2594-8. doi: 10.18203/2320-6012.ijrms20150797.
  27. Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В., Филиппов О.С., Баев О.Р., Клименченко Н.И., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Ходжаева З.С., Холин А.М. Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол). М.; 2014. 35с.
  28. Workowski K.A., Berman S.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm. Rep. 2010; 59(RR-12): 1-110. Available at:http://www.cdc.gov
  29. Dodd J.M., Flenady V., Cincotta R., Crowther C.A. Prenatal administration of progesterone for preventing PTB. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (1): CD004947. doi: 10.1002/14651858.CD004947.pub2.
  30. Vaginal Micronized Progesterone Capsules for the Prevention of Miscarriage and Preterm Birth: A Review of the Clinical Evidence. Rapid Response Report: Summary with Critical Appraisal Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014; Apr 28.
  31. Ходжаева З.С., Дембовская С.В., Доброхотова Ю.Э., Сичинава Л.Г., Юзько А.М., Мальцева Л.И., Серова О.Ф., Макаров И.О., Ахмадеева Э.Н., Башмакова Н.В., Шмаков Р.Г., Клименченко Н.И., Муминова К.Т., Талибов О.Б., Сухих Г.Т. Медикаментозная профилактика преждевременных родов (результаты международного многоцентрового открытого исследования МИСТЕРИ). Акушерство и гинекология. 2016; 8: 37-43. doi: 10.18565/aig.2016.8.37-43
  32. Савельева Г.М., Аксененко В.А., Андреева М.Д., Базина М.И., Башмакова Н.В., Боровкова Л.В., Брюхина Е.В., Буштырева И.О., Волков В.Г., Гурьев Д.Л., Данькова И.В., Доброхотова Ю.Э., Егорова А.Т., Иванова Т.В., Константинова О.Д., Коротких И.Н., Кравченко Е.Н., Крамарский В.А., Кулешов В.М., Лебеденко Е.Ю. и др. Исходы второй половины беременности у пациенток с привычным выкидышем в анамнезе (результаты многоцентрового исследования ТИРСТАН-2). Акушерство и гинекология. 2018; 8: 111-20.
  33. Hassan S.S., Romero R., Vidyadhari D., Fusey S., Baxter J.K., Khandelwal M. et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in omen with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38(1): 18-31. doi: 10.1002/uog.9017.
  34. Choi S.J. Use of progesterone supplement therapy for prevention of preterm birth: review of literatures. Obstet. Gynecol. Sci. 2017; 60(5): 405-20. doi: 10.5468/ogs.2017.60.5.405.

Поступила 27.12.2018

Принята в печать 22.02.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Бебнева Тамара Николаевна, к.м.н., доцент, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института, ФГАОУ ВО «Российский Университет дружбы народов Минобрнауки»; врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России. Адрес: 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 21, корп. 3. Телефон: 8 (916) 518-19-64. E-mail: bebn@mail.ru. Авторский профиль: ORCID.org/0000-0003-1095-2008.
Дикке Галина Борисовна, д.м.н., доцент, профессор, кафедра акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», Санкт-Петербург.
Адрес: 190013, Россия, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, литер М. Телефон: 8 (812) 334-76-50. E-mail: galadikke@yandex.ru.
Авторский профиль: ORCID.org 0000-0001-9524-8962.

Для цитирования: Бебнева Т.Н., Дикке Г.Б. Риск невынашивания и недонашивания беременности у женщин с ВПЧ-инфекцией и рецидивирующими нарушениями биоценоза влагалища. Акушерство и гинекология. 2019; 2:
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.2.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь