Риск развития церебральных осложнений при хирургическом лечении больных хронической тромбоэмболией легочной артерии

Целью исследования явилась оценка риска развития церебральных осложнений на фоне различных способов защиты головного мозга (ГМ) при хирургическом лечении больных хронической тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Обследован 61 пациент с диагнозом хроническая ТЭЛА, средний возраст 48 (39—54) лет. Произведен мониторинг показателей оксигенации ГМ (rSO2, %)
на различных этапах операции с оценкой неврологического статуса в ближайший послеоперационный период в зависимости от способа защиты ГМ при хирургическом лечении. Антеградная перфузия ГМ — наиболее эффективный метод защиты ГМ, способствующий снижению риска развития неврологических осложнений в ранний послеоперационный период. Применение полной остановки кровообращения на фоне краниоцеребральной гипотермии способствует наиболее значительному снижению rSO2 и увеличивает риск нарушения неврологического статуса в ранний послеоперационный период.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является третьей по распространенности причиной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях после острого коронарного синдрома и инсульта [1]. Хроническая ТЭЛА — одно из самых тяжелых осложнений острой формы данного заболевания. В 25% случаев ТЭЛА единственным проявлением катастрофы служит внезапная смерть [2].

Радикальным методом лечения хронической ТЭЛА является операция тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из ветвей легочной артерии (ЛА) в условиях искусственного кровообращения (ИК) и глубокой гипотермической остановки кровообращения [3—5]. Риск повреждения нервной системы у больных хронической ТЭЛА связан как с исходной гипоксией, так и с усугублением гипоксии тканей головного мозга (ГМ) при хирургическом лечении в результате длительной искусственной перфузии и применения остановки кровообращения [6]. Полное прекращение кровообращения в ГМ может привести к развитию глобальной ишемии ГМ и тяжелых неврологических осложнений [7, 8].

В настоящее время существуют альтернативные методы проведения ИК [9, 10]. В ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава РФ внедрен метод проведения операции ТЭЭ из ЛА в условиях умеренной гипотермии с антеградной унилатеральной перфузией ГМ (АПГМ). Данный метод является одним из важных направлений предупреждения послеоперационных цереброваскулярных осложнений, хорошо зарекомендовавшим себя при проведении реконструктивных операций на дуге аорты [11, 12].

Цель исследования: оценить риск развития церебральных осложнений на фоне различных способов защиты ГМ при хирургическом лечении больных хронической ТЭЛА.

Материал и методы

В исследование включен 61 пациент с диагнозом хроническая ТЭЛА, хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия, поступивший на оперативное лечение в ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава РФ за период с июля 2011 г. по октябрь 2013 г. Средний возраст больных составил 48 (39—54) лет. Диагноз был установлен по данным ангиопульмонографии с оценкой уровня давления в ЛА, сопротивления сосудов малого круга кровообращения. Пациентам была проведена перфузионная сцинтиграфия легких, мультиспиральная компьютерная томография ветвей ЛА. Объем эмболического поражения оценивался в баллах (индекс Миллера) [13]. Локализация тромбов имела проксимальный характер. У всех пациентов в анамнезе был тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Среди всех больных 42 (69%) составили мужчины, 19 (31%) — женщины. Средняя длительность заболевания достигала 2,8 (1,1—3,2) года. Согласно классификации New York Heart Association (NYHA), состояние 81% пациентов отнесено к III функциональному классу хронической сердечной недостаточности, IV функциональный класс определен в 19% случаев.

Всем больным проводили хирургическое лечение в объеме ТЭЭ из ветвей ЛА. В исследование не включали пациентов с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных и интракраниальных артерий, с умеренными или грубыми неврологическими нарушениями до операции, острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. По данным транскраниальной допплерографии у всех пациентов выявлен замкнутый виллизиев круг.

Всем пациентам была произведена оценка кислородного обеспечения ГМ с использованием билатеральной транскраниальной спектроскопии (церебральный оксиметр). Определяли уровень оксигенации ГМ (rSO2, %) правого и левого полушарий. Во время исследования датчик накладывали на правую и левую лобно-височные области. Церебральная оксиметрия заключается в измерении степени абсорбции света в диапазоне волн от 700 до 1000 нм, проходящего через биологические объекты. В пределах данного диапазона единственными биологическими субстанциями, имеющими кислородозависимые спектры поглощения, являются гемоглобин и цитохромоксидаза. В связи с этим данный метод позволяет оценивать кислородный статус гемоглобина, находящегося в сосудах исследуемой области ГМ. Известно, что венозные сосуды составляют 85% от объема сосудистого русла мозга [14]. Таким образом, метод церебральной оксиметрии позволяет оценить насыщение гемоглобина О2 главным образом в крови церебральных венозных сосудов, с целью оценки выраженности ишемии ГМ. Норма rSO2 соответствует норме сатурации гемоглобина О2 в крови верхней полой вены, т.е. 63—75% [15]. Данный метод является неинвазивным, дает возможность производить мониторинг адекватности перфузии ГМ во время хирургического лечения.

Оксигенацию левого и правого полушарий ГМ регистрировали на различных этапах операции: 1-й этап — вводный наркоз, 2-й — во время ИК, 3-й этап — ТЭЭ из ветвей ЛА справа, 4-й этап — период реперфузии, 5-й этап — ТЭЭ из ветвей ЛА слева, 6-й — подключение ИК, 7-й — период согревания на фоне ИК, 8-й — остановка ИК, 9-й этап — окончание операции. В ранние сроки после операции проводили оценку послеоперационных неврологических осложнений с учетом способа...

Клинкова А.С., Каменская О.В., Караськов А.М., Хабаров Д.В.