Риск развития геморрагических осложнений при антитромботической терапии: роль церебральных микровоизлияний

Церебральные микрокровоизлияния (ЦМ) широко распространены у лиц с различными сосудистыми факторами риска. ЦМ представляют собой маленькие круглые или овоидные гипоинтенсивные очаги диаметром менее 10 мм, которые выявляются на сканах, получаемых при магнитно-резонансной томографии в режиме T2 или SWI. Развитие ЦМ может быть связано с гипертонической ангиопатией и амилоидной ангиопатией головного мозга. По некоторым данным, прием антитромботических препаратов (АТП) может предрасполагать к развитию ЦМ, однако основную роль играют возраст, наличие гипертонической болезни, хронической ишемии мозга и другие факторы. Наличие ЦМ значительно повышает риск развития геморрагического инсульта у пациентов, принимающих АТП. У пациентов с большим числом ЦМ риск развития геморрагического инсульта может превышать пользу от АТП в виде снижения риска развития ишемического инсульта. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли ЦМ в решении вопроса о назначении АТП.

Церебральные микрокровоизлияния (ЦМ), или микрокровотечения, широко распространены у лиц с различными сосудистыми факторами риска (ФР) [1, 2]. ЦМ развиваются в рамках патологии мелких церебральных сосудов и наряду с лейко-ареозом, расширением периваскулярных пространств, очагами лакунарной ишемии и атрофией головного мозга (ГМ) являются маркерами хронического сосудистого поражения ГМ [3]. ЦМ могут служить предикторами развития геморрагических инсультов (ГИ) [4].

ЦМ представляют собой маленькие круглые или овоидные гипоинтенсивные очаги диаметром менее 10 мм, которые выявляются на сканах, получаемых при магнитно-резонансной томо­графии (МРТ) в режиме T2* (градиентное эхо) или SWI (изображение, взвешенное по чувствительности). По определению разных авторов, размеры ЦМ могут колебаться от 2 до 5—10 мм [5, 6].

В отсутствие сосудистых ФР средняя частота развития ЦМ в популяции относительна низкая и колеблется от 2 до 5% [6, 7]. Распространенность ЦМ находится в прямой зависимости от возраста. По данным популяционных исследований, у лиц в возрасте 40—45 лет частота развития ЦМ составляет 6%, а после 80 лет — уже в 6 раз выше [7]. Однако у пациентов с сосудистыми ФР, требующими назначения антитромботической терапии (АТТ), т.е. антиагрегантов или антикоагулянтов, частота развития ЦМ значительно выше. Так, у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), она колеблется от 18 до 68% [8]. Частота развития ЦМ у пациентов после первого ишемического инсульта — ИИ (т.е. среди лиц, большинство из которых ранее не принимали АТТ) в среднем составляет 23%; после повторного ИИ она возрастает до 44% [7]. Причем ЦМ чаще встречаются у пациентов, перенесших инсульт, чем у перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [9].

В популяции пациентов, перенесших ОНМК, частота развития ЦМ выше после ГИ, чем после ИИ [10]. В последнем случае частота ЦМ ниже после кардиоэмболических инсультов, чем после атеротромботических и лакунарных инсультов [11—13]. Высока частота развития ЦМ у пациентов с наследственным цереброваскулярным заболеванием — церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ) [14].

При сравнении пациентов с различной сосудистой патологией было показано, что частота развития ЦМ ниже у пациентов после инфаркта миокарда (4%) и при заболеваниях периферических артерий (13%), но относительно выше после ИИ (26%) [15]. Анализ распределения ЦМ в популяции показал, что у большинства пациентов наблюдается 1—2 ЦМ, в то время как 5 и более ЦМ наблюдаются лишь у 17,4% пациентов [16].

Количество ЦМ может увеличиваться со временем. По данным исследования S.B. Jeon и соавт., при сравнении сканов МРТ головного мозга у пациентов в острейшем периоде ИИ и через 4 дня после этого у 13% были выявлены новые ЦМ [17]. В другом исследовании было показано, что в среднем за 5,6 года у 23% пациентов появились новые очаги ЦМ [18]. В 5-летнем исследовании S.M. Gregoire и соавт. появление новых очагов было связано со средними уровнями систолического артериального давления (АД), а также наличием ЦМ в начале наблюдения [18]. По данным другого подобного исследования, за 2,5 года у 54% пациентов появились новые ЦМ, однако у 13% они исчезли [19]. Недостатком всех перечисленных работ было то, что авторы не регистрировали локализацию ЦМ, а принимали во внимание только их количество.

С патоморфологической точки зрения микрокровоизлияния представляют собой очажки скопления гемосидерина вокруг мелких церебральных сосудов. ЦМ могут развиваться в рамках амилоидной ангиопатии ГМ и гипертонической микроангиопатии. В первом случае происходит скопление β-амилоида вокруг мелких сосудов, что приводит к развитию асептического воспаления и апоптозу гладких мышечных клеток. При гипертонической микроангиопатии наблюдаются фибриноидное набухание, липогиалиноз и артериосклероз [20, 21]. Конечным результатом обоих процессов является нарушение гематоэнцефалического барьера, выход элементов крови за пределы сосудистого русла и формирование ЦМ. Такие ЦМ предлагается обозначать как первичные. По мнению некоторых авторов, ЦМ также могут представлять собой очажки кровоизлияний в микроинфаркты, так называ...

Кутлубаев М.А., Закирова Э.Н., Ахмадеева Л.Р.