Риски тромботических осложнений у пациентов с раком яичников и некоторые аспекты безопасности применения антифибринолитических гемостатических средств

Известно, что у онкологических пациентов в несколько раз возрастает риск развития тромботических осложнений. Злокачественный процесс провоцирует изменения в свертывающей и фибринолитической системах крови, негативно сказывающиеся на прогнозе осложнений больного. Одними из наиболее тромбогенных солидных опухолей являются опухоли женской репродуктивной системы, в особенности рак яичников. Именно при злокачественных новообразованиях данной локализации увеличивается уровень специфических маркеров, по которым можно судить о склонности пациентов к скорому развитию венозной тромбоэмболии. Существуют определенные факторы риска, повышающие вероятность тромбозов при раке яичника: возраст старше 60 лет, избыточная масса тела, диаметр опухоли более 100 мм, наличие асцита и хронических заболеваний. Стоит отметить и значение лекарственных средств, применяемых при раке яичника. Известно, что использование противоопухолевых препаратов также может спровоцировать тромботические осложнения. Заключение: Активно обсуждается увеличение риска венозной тромбоэмболии у пациентов, получавших транексамовую кислоту и другие антифибринолитические средства с целью уменьшения интраоперационной кровопотери. Несмотря на то что некоторые научные работы подтвердили эффективность использования транексамовой кислоты, на данный момент не существует достаточного количества рандомизированных исследований, гарантирующих отсутствие связи между применением антифибринолитических средств и венозной тромбоэмболией у больных раком яичников. Рекомендуется целесообразное использование данной группы препаратов с обязательной тромбопрофилактикой.

Вклад авторов: Дерябина В.А., Матухин В.И., Рухляда Н.Н. – концепция и дизайн исследования; Дерябина В.А., Матухин В.И. – сбор и обработка материала; Дерябина В.А. – написание текста; Матухин В.И., Рухляда Н.Н., Абрамова В.Н., Куц Е.Е. – редактирование.

Конфликт интересов: Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Финансирование данной работы отсутствует.

Для цитирования: Дерябина В.А., Матухин В.И., Рухляда Н.Н., Абрамова В.Н., Куц Е.Е. Риски тромботических осложнений у пациентов с раком яичников и некоторые аспекты безопасности применения антифибринолитических гемостатических средств. Акушерство и гинекология. 2023; 10: 60-69 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.107

Рак яичников является седьмым в мире по распространенности среди злокачественных новообразований у женщин и, по статистике, самым летальным из всех видов рака женских репродуктивных органов [1]. Заболевание часто диагностируется лишь на поздних стадиях за счет отсутствия специфической клинической картины. По статистике, в 70% и более случаев рак яичников обнаруживают лишь на III или IV стадии. Согласно последним исследованиям, выживаемость при раке яичников в течение 5 лет составляет 90%, после – 47,4% [2].

Наибольшая частота встречаемости злокачественных опухолей яичников отмечена среди белокожих женщин: на 100 000 здоровых приходится 11,3 больных. Девушки в возрасте до 30 лет заболевают редко, однако с возрастом риск увеличивается [2].

Больные раком яичников наиболее предрасположены к развитию тромботических событий, что часто ведет к летальному исходу, снижая общую выживаемость. Частота тромбозов, возникших до начала лечения, по данным исследований 2020 г., колеблется от 26,7 до 27,8%, что значительно выше, чем при опухолях женской репродуктивной системы другой локализации [3, 4].

Патофизиология синдрома Труссо

Тромбоз – одно из самых частых осложнений онкологических заболеваний. При опухолевом процессе отмечено значительное увеличение риска тромбообразования, нередко ведущего к повышению летальности. Данная закономерность, впервые описанная Арманом Труссо в 1865 г., получила широкое распространение. Теперь все значимые нарушения свертывающей системы крови при онкологических процессах принято называть синдромом Труссо [5].

Клиническая картина синдрома Труссо варьирует от венозной тромбоэмболии (ВТЭ) до синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Известно, что пациенты со злокачественными новообразованиями в 4–7 раз больше подвержены риску ВТЭ [6]. ВТЭ у онкологических больных может проявляться в виде таких осложнений, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Именно они являются второй по частоте причиной в статистике смертности онкологических больных.

Описанные в литературе случаи ВТЭ подтверждают, что тромбоз нередко является первым проявлением злокачественного процесса [7].

Патофизиология синдрома Труссо отражает различные механизмы, связанные с реакцией организма на новообразование [8]. Основные явления, на которых основывается тромбообразование при раке, представлены триадой Вирхова: стаз, повреждение сосудистой стенки, гиперкоагуляция. Стаз может быть следствием сдавления сосуда опухолевыми массами или инвазией опухоли непосредственно в стенку сосуда [8]. Также известно, что новообразование может продуцировать медиаторы, оказывающие повреждающее действие на стенку сосуда и способные изменять реологические свойства крови [8, 9].

Исследования показали, что злокачественный процесс провоцирует изменение активности свертывающей и фибринолитической систем, а также белков острой фазы, экспрессия которых растет на фоне воспаления [6]. Опухолевые клетки могут напрямую индуцировать свертывание крови путем продукции тканевого фактора, ракового прокоагулянта (цистеиновой эндопептидазы, способной напрямую активировать X фактор свертывания крови), воспалительных медиаторов и цитокинов – триггеров тромботических осложнений [6].

Злокачественная опухоль способна выделять различные типы цитокинов, включая интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α и фактор роста эндотелия сосудов, которые могут индуцировать гиперпродукцию тканевого фактора эндотелиальными клетками сосудов, подавлять экспрессию тромбомодулина, продуцировать ингибитор активатора плазминогена-1 и повышать экспрессию молекул клеточной адгезии.

Также немаловажным процессом в патофизиологии опухолевого роста является ангиогенез. Фактор роста эндотелия сосудов и ангиопоэтины вместе с рецепторами для них (Flt-1 для фактора роста эндотелия сосудов и Tie-2 для ангиопоэтина) являются наиболее мощными проангиогенными факторами и обеспечивают метастазирование и инвазивность новообразования.

Известно, что клетки опухоли, произошедшей из эпителиальной ткани, особенно сильно экспрессируют тканевой фактор. Соединяясь с VII фактором свертывания, тканевой фактор образует комплекс, активирующий Ха фактор и тромбин, которые, в свою очередь, индуцируют внутрисосудистое свертывание [10, 11].

Риск ВТЭ варьируется в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса, а также от наличия метастазов, так как все эти параметры могут оказывать влияние на реологию крови [6]. Известно, что тромбоз встречается в 5,9 раза чаще у пациентов с раком IV стадии, а вероятность рецидивов ВТЭ увеличивается, если злокачественное новообразование имеет тенденцию к распространению [12].

Венозная

Дерябина В.А., Матухин В.И., Рухляда Н.Н., Абрамова В.Н., Куц Е.Е.