Ритуксимаб в современной терапии ревматоидного артрита

Обсуждается проблема лечения ревматоидного артрита (РА). Освещаются современные концепции, касающиеся патогенеза и методов лечения этого тяжелого заболевания. Рассматриваются современные генно-инженерные биологических препараты, применяемые для лечения РА., в т. ч. ингибиторы фактора некроза опухоли ? (ФНО-альфа), а также группа химерных моноклональных антител, основное внимание среди которых уделяется ритуксимабу. Дан обзор исследований, посвященных оценке эффективности применения ритуксимаба для лечения больных РА, результаты которых позволяют рассматривать этот препарат, как заслуживающий широкого практического применения и активно конкурирующий с ингибиторами ФНО-альфа.

Ревматоидный артрит (РА) сохраняет свое значение как одна из наиболее важных проблем научной и практической ревматологии. Заболевание характеризуется широкой распространенностью (около 1 % населения), упорным прогрессирующим течением, сложными патогенетическими механизмами, гетерогенностью клинико-иммунологических форм. В отсутствие адекватного лечения инвалидизация пациентов может наступить в первые годы заболевания. За счет потенциально опасных системных проявлений и осложнений (васкулит, амилоидоз и др.), а также ускоренного развития атеросклероза и высокой частоты тяжелой кардиоваскулярной патологии у больных РА наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3–7 лет [1, 2]. Все эти факторы делают терапию РА серьезной задачей.

Долгое время РА считался неуклонно прогрессирующим заболеванием, контролировать течение которого чрезвычайно сложно. С середины 1990-х гг. в подходах к лечению РА наблюдаются существенные перемены, приведшие к значительному улучшению прогноза.

Были обоснованы следующие стратегически важные концепции [3, 4]:

• Представление о наличии ранней стадии болезни, когда терапевтические воздействия принципиально более эффективны, чем на более поздних этапах.
• Концепция ранней агрессивной терапии и тщательного контроля, которая говорит о необходимости активного лечения сразу после установления диагноза и частого (не реже 1 раза в 3 месяца) регулярного мониторирования показателей активности болезни с целью своевременной модификации терапии при ее недостаточной эффективности.
• Понятие о ключевых механизмах патогенеза РА, которое обосновывает развитие принципиально новых методов терапии.

Настоящую революцию в лечении РА и других воспалительных ревматических заболеваний, таких как болезнь Бехтерева, псориатический артрит и др., совершило появление генноинженерных биологических препаратов (ГИБП), представляющих собой специально созданные иммуноглобулины или другие белковые молекулы. Создание ГИБП непосредственно связано с представлением о ключевых механизмах патогенеза, на которые они оказывают блокирующее или модулирующее действие. В ревматологии ГИБП занимают место, аналогичное таргетной терапии в современной онкологии.

ГИБП радикально улучшили результаты лечения ранее некурабельных пациентов. Хорошо известно [5], что на стандартную терапию базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), такими как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, в т. ч. при сочетании с глюкокортикоидами, удовлетворительно отвечают только 50–60 % больных (при раннем РА, когда длительность болезни не превышает одного года, результаты могут быть лучше). Таким образом, около половины пациентов оказываются резистентными к БПВП. Поэтому еще 10–15 лет назад 20 %-ное улучшение состояния больного РА (по таким показателям, как число припухших и болезненных суставов) могло считаться терапевтическим успехом. В клинической практике в 1980–1990 гг. частота достижения клинической ремиссии составляла менее 10 % [6]. В случае, когда целью лечения является не просто улучшение, а достижение устойчивой низкой активности болезни, как это было в известном шведском исследовании SWEFOT [7], оказывается, что около 2/3 больных нуждаются в комбинированной терапии.

После внедрения ГИБП в клиническую практику помимо купирования симптомов заболевания в настоящее время ставятся такие задачи, как торможение эрозивного процесса в суставах, нормализация функционального статуса и качества жизни пациента, потенциальное увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня [8, 9]. При этом частота клинической ремиссии на фоне комбинированной терапии даже у тяжелых больных в рандомизированных клинических (РКИ) и наблюдательных исследованиях достигает 30–40 % и более [6]. В связи с этим на последних международных ревматологических конгрессах в Копенгагене (июнь, 2009) и Филадельфии (октябрь, 2009) уже прямо говорилось о достижении клинической ремиссии как основной цели лечения РА.

Проблемы терапии РА

Первой и поэтому наиболее распространенной группой ГИБП были ингибиторы фактора некроза опухоли α (ФНО-α), к которым относятся инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб. ФНО-α представляет собой регуляторную молекулу, ответственную за продукцию других противовоспалительных цитокинов, экспрессию молекул адгезии эндотелиальными клетками и транспорт лейкоцитов в воспаленный сустав, повышение синтеза металлопротеиназ и активности остеокластов. Таким образом, ФНО является медиатором развития хронического синовита и деструктивного компонента ревматоидного воспаления. РКИ, и особенно результаты известного исследования BeST (Behandel-Strategieёn) [10, 11], убедительно продемонстрировали, что комбинация метотрексата и ингибитора ФНО-α улучшает клинический ответ на лечение, замедляет рентгенологическое прогрессирование, улучшает исход в отношении функции суставов и существенно повышает частоту клинической ремиссии по сравнению с монотерапией метотрексатом.

К сожалению, 10 лет применени...

Каратеев Д.Е.