Ривароксабан при неклапанной фибрилляции предсердий: проспективные исследования и клиническая практика

В статье представлен аналитический обзор результатов клинических пострегистрационных исследований, посвященных эффективности и безопасности применения ривароксабана при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) с целью профилактики инсульта и других системных тромбоэмболических осложнений. В первом крупном проспективном международном наблюдательном исследовании ривароксабана для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной ФП XANTUS основной целью послужил анализ эффективности и безопасности применения ривароксабана в реальной клинической практике. В ходе наблюдения (средняя продолжительность 329 дней) за 6784 пациентами было подтверждено, что ривароксабан в настоящее время эффективен и безопасен у неотобранной реальной популяции пациентов с неклапанной ФП и различным риском инсульта. Первое российское многоцентровое наблюдательное исследование Neuro-Xar, посвященное вторичной профилактике инсульта и системной эмболии, продемонстрировало эффективность и безопасность применения ривароксабана в обычной клинической практике при неклапанной ФП. В ретроспективных пострегистрационных исследованиях ривароксабана в США, таких как PMSS и REVISIT-US, посвященных вопросам безопасности клинического применения ривароксабана, также был обнаружен низкий риск фатальных, интракраниальных и желудочно-кишечных кровотечений. Терапия ривароксабаном была ассоциирована со снижением риска частоты развития «комбинированной конечной точки» (ишемический инсульт и внутричерепное кровотечение).

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенное нарушение ритма сердца среди прочих аритмий, а также наиболее частая причина кардиогенной эмболии [1, 2].

По совокупному риску ведущее значение в патогенезе кардиогенных ишемических инсультов имеет неклапанная ФП, которая ассоциируется с 30—40% всех случаев кардиоэмболического инсульта (КЭИ) [3]. При этом инсульт на фоне ФП протекает с более выраженными неврологическими расстройствами и более высоким риском рецидивов, чем при синусовом ритме [4—6].

Неклапанная ФП и профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Многочисленные исследования по профилактике ТЭО у пациентов с неклапанной ФП доказали преимущество антагониста витамина К (АВК) варфарина перед плацебо и ацетилсалициловой кислотой (АСК) [7]. Результаты недавних мета-анализов, включивших более 28 000 больных, продемонстрировали, что по сравнению с плацебо варфарин приводит к снижению относительного риска (ОР) развития инсульта на 64%, в то время как прием АСК сопровождается только 22% снижением риска [3]. Результаты исследования EAFT, посвященного вторичной профилактике инсульта при неклапанной ФП, также свидетельствовали в пользу лечения варфарином, а не АСК, так как риск развития инсульта по сравнению с таковым в группе плацебо в первом случае был снижен на 66%, а во втором — только на 14% [8].

Тем не менее в повседневной клинической практике АВК зачастую не назначаются в силу различных причин субъективного и объективного характера. При лечении варфарином у ряда больных сложно стабильно удерживать международное нормализованное отношение (МНО) в терапевтическом диапазоне. По данным мета-анализа клинических исследований, среднее время, в течение которого МНО поддерживалось в целевом диапазоне, составляло лишь 55% длительности периода наблюдения [9]. Вместе с тем известно, что удержание МНО в целевом диапазоне менее 60% времени является недостаточным для обеспечения адекватного антикоагулянтного контроля.

Возможности антитромботической терапии при неклапанной ФП существенно расширились с появлением новых пероральных антикоагулянтов (НПАК), которые представлены прямыми ингибиторами тромбина и ингибиторами Ха фактора свертывания крови [2]. Первым прямым ингибитором Xa фактора, зарегистрированным для профилактики инсульта и системных тромбоэмболий при неклапанной ФП, стал ривароксабан (ксарелто). Основанием для его внедрения в клиническую практику стали результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования ROCKET AF, в котором проводилось сравнение ривароксабана и варфарина при неклапанной ФП у пациентов с умеренным или высоким риском развития инсульта [10]. В исследование были включены 14 264 пациента с ФП. Медиана периода наблюдения составила 707 дней. Рандомизация больных проводилась в группу варфарина с целевым диапазоном МНО от 2,0 до 3,0 и группу ривароксабана в дозе 20 мг 1 раз в сутки или 15 мг 1 раз в сутки для больных с клиренсом креатинина от 30 до 49 мл/мин. Основным критерием эффективности («первичной конечной точкой») являлась суммарная частота развития ишемического, геморрагического инсультов и артериальных тромбоэмболий, а безопасности — суммарная частота развития больших и небольших клинически значимых кровотечений.

Анализ первичной конечной точки заключался в доказательстве не меньшей, чем у варфарина, эффективности ривароксабана. Он проводился в популяции «по протоколу» (per-protocol population), включавшей всех пациентов, которые получили как минимум одну дозу препарата и не имели грубых отклонений от протокола во время лечения (от момента приема первой дозы исследуемого препарата до 2 дней после прекращения лечения). У 188 больных (1,71% в год) группы ривароксабана и 241 больного (2,16% в год) группы варфарина развились инсульт или системная эмболия, что обусловило соотношение рисков 0,79 (p<0,001; для не мень...

Фонякин А.В.