Робот-ассистированная коррекция несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения

Цель: Оценить результаты реконструктивно-пластической коррекции несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения робот-ассистированным доступом.
Материалы и методы: В исследование включены 10 пациенток, у которых был диагностирован не­состоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Средний возраст пациенток – 37,2 (4) года. У всех пациенток отмечены длительные кровяные выделения после менструации – до 10–12 дней, у 7 пациенток – дисменорея, у 3 – диспареуния, у 2 – синдром хронической та­зовой боли. Всем пациенткам выполнены МРТ-исследование и гистероскопия, при которых в области рубца диагностирована «ниша» (глубина 5 (1,4) мм, ширина 9 (2,4) мм), истончение миометрия до 1,5 (0,49) мм). Показанием к реконструкции маточного рубца у 7 пациенток являлось планирование беременности, у 3 пациенток – выраженные клинические симптомы. Всем пациенткам была выполнена робот-ассистированная метропластика с использованием хирургической системы «da Vinci».
Результаты: Средняя продолжительность операции составила 105 (24) минут. Средняя продолжительность госпитализации – 5 (1) койко-дней. Осложнений не отмечено. После операции в течение 6 месяцев назначена гормональная контрацепция. Через 6 месяцев выполнено контрольное исследование – МРТ и гистероскопия: «ниша» в области рубца отсутствовала, толщина миометрия составила 9,25 (1,4) мм. Рецидива несостоятельного рубца на матке не отмечено. Положительная клиническая картина отмечена во всех наблюдениях: менометроррагия и болевой синдром купированы.
Заключение: Выполнение хирургической коррекции несостоятельного рубца на матке показано всем женщинам, планирующим беременность, и женщинам с клиническими симптомами «ниши» после кесарева сечения. Выполнение метропластики роботическим доступом позволяет создать условия для формирования полноценного рубца на матке.

В последнее десятилетие значительно возросла частота выполнения кесарева сечения – каждая четвертая беременная подвергается оперативному родоразрешению. Средний показатель частоты абдоминального родоразрешения для развитых стран возрос с 6,7% (1990 г.) и составляет в настоящее время 21,1%, а диапазон варьирует от 6,2 и 36% [1]. В ряде стран, таких как Доминиканская республика, Бразилия и Китай, отмечается самая высокая частота – 47–56,4% [2]. В России за 20 лет частота кесарева сечения увеличилась в 10 раз и составляет в среднем около 26%, а в некоторых акушерских стационарах достигает 30–40% [3, 4].

Увеличение частоты оперативных родов обуславливает увеличение числа осложнений после этой операции. Операция кесарева сечения может иметь неблагоприятные отсроченные последствия, негативно сказываться на течение последующей беременности. Одним из таких осложнений является формирование несостоятельного рубца на матке (рис. 1), который может стать причиной эндометриоза рубца и таких грозных осложнений, как разрыв матки во время беременности и родов, прикрепление и⁄или врастание плаценты в этой области. Также неприятными последствиями формирования неполноценного рубца на матке, которые нарушают качество жизни молодой женщины, являются нарушения менструального цикла, хронический болевой синдром, диспареуния, дисменорея. Частота обнаружения несостоятельного рубца на матке неоднозначна и зависит от популяции, частоты кесарева сечения в той или иной стране, а также от точности используемых диагностических методик [5]. По данным А. Bashiri et al., при анализе исходов кесарева сечения у 7883 женщин в США несостоятельный рубец выявлен в 1,03% наблюдений [6]. Крупный метаанализ родов после кесарева сечения выявил дефект в области рубца на матке у 1,9% женщин [7, 8]. Точно можно отметить, что истинная частота несостоятельности рубца на матке неизвестна и предполагаемые цифры распространенности вероятнее всего занижены, ввиду нередкого бессимптомного течения данной патологии.

В качестве методов диагностики рубца на матке в настоящее время используются: трансвагинальное ультразвуковое исследование в сочетании с сонографией, гистероскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ). Клиновидный дефект стенки матки после кесарева сечения впервые был описан с помощью гистеросальпингографии в 1961 г. [9, 10]. Существует разная терминалогия, описывающая дефект рубца на матке после кесарева сечения: «ниша», истмоцеле, дивертикул, несостоятельный рубец. Часто используется понятие «ниша», которое было предложено Monteagudo et al. в 2001 г. [11].

Наиболее простым, доступным, неинвазивным методом исследования рубца на матке является ультразвуковое исследование (рис. 2). При ультразвуковой характеристике термин «ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии, отражающей разрыв миометрия на месте ранее выполненного кесарева сечения [1, 12]. Ofili-Yebovi et al. предложили определять степень выраженности дефекта по соотношению толщины миометрия в области рубца и толщины прилежащего миометрия [13]. Соотношение менее 50% оценивали как выраженный рубцовый дефект. Osser et al. предложили считать рубец несостоятельным при толщине сохраненного миометрия менее 2,2 мм [14]. Несмотря на то, что ультразвуковое исследование является методом первой линии, эхография является операторозависимой методикой, точность ее определяется квалификацией специалиста, качеством разрешения ультразвукового аппарата.

МРТ не является методом первой линии в диагностике рубца на матке ввиду своей высокой стоимости. Однако накопленные данные позволяют сказать о преимуществах МРТ в точности измерения толщины миометрия, в четкости описания дефекта. МРТ позволяется оценить наличие «ниши», которая определяется как анэхогенная зона в области кесарева сечения глубиной не менее 1 мм. По МРТ возможно произвести точное измерение глубины (вертикальное расстояние между основанием и вершиной дефекта), ширины (расстояние от основания дефекта) «ниши», толщину оставшегося миометрия (расстояние от серозной поверхности матки до вершины ниши) и общую толщину миометрия, прилегающего к дефекту [15]. При сравнении с ультразвуковым исследованием, качество диагностики состояния рубца на матке методом МРТ значительно выше, однако после реконструктивной операции точность данных методик сопоставима [16].

Гистероскопия позволяет оценить локализацию дефекта маточного рубца, глубину, ширину и протяженность дефекта. При сочетании гистероскопии с гидросонографией возможно определить истинную толщину сохраненного миометрия в области рубца.

В настоящее время разработаны четкие критерии несостоятельного рубца на матке [4, 17, 18]:

1. наличие «ниши»/«ниш» со стороны полости матки;

2. истончение миометрия (до 2–3 мм) или даже его полное отсутствие в участке рубца;

3. ослабление васкуляризации миометрия в зоне рубца при допплерометрии м...

Пономарева Ю.Н., Логинова Е.А., Н.А. Семенцова Н.А.