Урология №4 / 2019
Робот-ассистированная лапароскопическая резекция почки
1) Кафедра урологии и андрологии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия;
2) ОАО «Европейский медицинский центр», Москва, Россия; 3 Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской, Абакан, Россия
В настоящее время резекция почки как органосохраняющий метод считается стандартом лечения злокачественного новообразования почки стадии T1 в отсутствие противопоказаний. Роботическая система является интуитивно удобной платформой для выполнения резекции почки разной степени сложности. Техника робот-ассистированной парциальной нефрэктомии продолжает совершенствоваться, но по-прежнему не стандартизированна. В данной лекции представлено описание хирургической техники, результаты и осложнения робот-ассистированной лапароскопической резекции почки.
В 2017 г. в России зарегистрировано 23 764 случая злокачественных новообразований почки. В 84,8% диагноз подтвержден морфологически. Первая стадия заболевания выявлена у 47,9% вновь зарегистрированных пациентов. Наибольшее количество выявленных злокачественных новообразований почки пришлось на Центральный, Приволжский федеральные округа (5980 и 5219 случаев соответственно). Удельный вес злокачественных новообразований почки, лечение которых выполнено радикально только хирургическим методом, составил 93,1% [1].
В настоящее время резекция почки как органосохраняющий метод служит стандартом лечения злокачественного новообразования почки стадии T1 [2].
Противопоказания к резекции почки:
- недостаточный для адекватного выполнения функции объем оставшейся паренхимы почки;
- тромбоз почечной вены;
- неблагоприятная локализация опухоли, включая спаянность с почечными сосудами;
- прием антикоагулянтов.
В отсутствие противопоказаний выбор минимально инвазивной техники операции обусловлен теми преимуществами, которые дает стандартная или робот-ассистированная лапароскопическая операция. К ним относятся уменьшение объема кровопотери, продолжительности госпитализации; быстрое восстановление после операции; хорошие косметические результаты; отсутствие осложнений, характерных для люмботомии.
Роботическая хирургическая система – интуитивно удобная платформа для выполнения минимально инвазивной резекции почки. Данная хирургическая техника продолжает динамически развиваться и становится все более популярной среди хирургов-урологов, выполняющих роботические операции. Так, в 2008 г. робот-ассистированная лапароскопическая резекция почки стала наиболее быстро набирающей популярность роботизированной операцией среди всех хирургических специальностей [3].
К одним из преимуществ робот-ассистированной нефронсберегающей операции, позволяющим ей занять определенную нишу, относится более короткая кривая обучаемости, измеряемая примерно 25 случаями, тогда как для лапароскопической резекции почки данный объем существенно больше и составляет минимум 200 операций [4–6]. Урологи могут также отдавать предпочтение роботизированным операциям в связи с рядом относительных технических преимуществ [4] и меньшим по сравнению с лапароскопической резекцией количеством осложнений [7].
Результаты первой серии робот-ассистированных резекций почки, выполненных в клинике Мэйо, были опубликованы в 2004 г. группой авторов во главе с M. T. Gettman [8]. За период с 2002 по 2003 г. исследователями было выполнено 13 подобных оперативных вмешательств. Технические аспекты проведенных 15 лет назад операций все же значительно отличаются от современной рутинной практики центров роботической хирургии. Так, например, 8 из 13 пациентам был установлен артериальный катетер с целью создания условий холодовой ишемии почки.
В современной практике данный метод не получил распространения.
В настоящее время в литературе описано три основных, различающихся по доступу вида робот-ассистированных лапароскопических резекций почки:
- трансперитонеальная робот-ассистированная лапароскопическая резекция почки;
- ретроперитонеальная робот-ассистированная лапароскопическая резекция почки [9];
- робот-ассистированная лапароскопическая однопортовая резекция почки [10];
Остановимся на технических аспектах выполнения традиционной роботизированной операции трансперитонеальным доступом.
Хирургическая техника
Инструменты и оборудование
В настоящее время в мире используют несколько поколений хирургических роботических систем DaVinci: daVinciXi, daVinciSi, daVinciS и daVinci Standard Surgical System. Публикаций, касающихся выполнения серий резекций почки с использованием новейшей хирургической системы последнего поколения, крайне мало. По умолчанию мы будем описывать технические аспекты операции, выполненной с помощью роботической хирургической системы DaVinciSi, выпущенной в 2009 г.
Основные хирургические инструменты, необходимые для выполнения оперативного вмешательства: монополярные ножницы 8 мм EndoWrist, биполярный зажим Maryland 8 мм EndoWrist, иглодержатель 8 мм EndoWrist.
К главным особенностям роботических инструментов, обеспечивающих ряд преимуществ роботизированных операций, относятся 7 степеней свободы движения, угол движений рабочей части инструмента 90 градусов, интуитивное управление, контроль движений кончиками пальцев, редукция тремора.
Положение пациента на операционном столе – в модифицированной позиции на боку с углом наклона приблизительно 60°. Руку со стороны оперируемой почки располагают вдоль тела и мягко фиксируют, вторая рука отводится перпендикулярно операционному столу и фиксируется на специальной подставке для рук. Далее производится наклон ножной секции операционного стола для формирования наиболее оптимального хирургического доступа к почке, как при люмботомической позиции. Завершающим этапом укладки на операционном столе является ...
