Робот-ассистированная лапароскопическая резекция почки

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.4.155-162

09.09.2019
6

1) Кафедра урологии и андрологии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия; 2) ОАО «Европейский медицинский центр», Москва, Россия; 3 Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской, Абакан, Россия

В настоящее время резекция почки как органосохраняющий метод считается стандартом лечения злокачественного новообразования почки стадии T1 в отсутствие противопоказаний. Роботическая система является интуитивно удобной платформой для выполнения резекции почки разной степени сложности. Техника робот-ассистированной парциальной нефрэктомии продолжает совершенствоваться, но по-прежнему не стандартизированна. В данной лекции представлено описание хирургической техники, результаты и осложнения робот-ассистированной лапароскопической резекции почки.

В 2017 г. в России зарегистрировано 23 764 случая злокачественных новообразований почки. В 84,8% диагноз подтвержден морфологически. Первая стадия заболевания выявлена у 47,9% вновь зарегистрированных пациентов. Наибольшее количество выявленных злокачественных новообразований почки пришлось на Центральный, Приволжский федеральные округа (5980 и 5219 случаев соответственно). Удельный вес злокачественных новообразований почки, лечение которых выполнено радикально только хирургическим методом, составил 93,1% [1].

В настоящее время резекция почки как органосохраняющий метод служит стандартом лечения злокачественного новообразования почки стадии T1 [2].

Противопоказания к резекции почки:

  • недостаточный для адекватного выполнения функции объем оставшейся паренхимы почки;
  • тромбоз почечной вены;
  • неблагоприятная локализация опухоли, включая спаянность с почечными сосудами;
  • прием антикоагулянтов.

В отсутствие противопоказаний выбор минимально инвазивной техники операции обусловлен теми преимуществами, которые дает стандартная или робот-ассистированная лапароскопическая операция. К ним относятся уменьшение объема кровопотери, продолжительности госпитализации; быстрое восстановление после операции; хорошие косметические результаты; отсутствие осложнений, характерных для люмботомии.

Роботическая хирургическая система – интуитивно удобная платформа для выполнения минимально инвазивной резекции почки. Данная хирургическая техника продолжает динамически развиваться и становится все более популярной среди хирургов-урологов, выполняющих роботические операции. Так, в 2008 г. робот-ассистированная лапароскопическая резекция почки стала наиболее быстро набирающей популярность роботизированной операцией среди всех хирургических специальностей [3].

К одним из преимуществ робот-ассистированной нефронсберегающей операции, позволяющим ей занять определенную нишу, относится более короткая кривая обучаемости, измеряемая примерно 25 случаями, тогда как для лапароскопической резекции почки данный объем существенно больше и составляет минимум 200 операций [4–6]. Урологи могут также отдавать предпочтение роботизированным операциям в связи с рядом относительных технических преимуществ [4] и меньшим по сравнению с лапароскопической резекцией количеством осложнений [7].

Результаты первой серии робот-ассистированных резекций почки, выполненных в клинике Мэйо, были опубликованы в 2004 г. группой авторов во главе с M. T. Gettman [8]. За период с 2002 по 2003 г. исследователями было выполнено 13 подобных оперативных вмешательств. Технические аспекты проведенных 15 лет назад операций все же значительно отличаются от современной рутинной практики центров роботической хирургии. Так, например, 8 из 13 пациентам был установлен артериальный катетер с целью создания условий холодовой ишемии почки.

В современной практике данный метод не получил распространения.

В настоящее время в литературе описано три основных, различающихся по доступу вида робот-ассистированных лапароскопических резекций почки:

  • трансперитонеальная робот-ассистированная лапароскопическая резекция почки;
  • ретроперитонеальная робот-ассистированная лапароскопическая резекция почки [9];
  • робот-ассистированная лапароскопическая однопортовая резекция почки [10];

Остановимся на технических аспектах выполнения традиционной роботизированной операции трансперитонеальным доступом.

Хирургическая техника

Инструменты и оборудование

В настоящее время в мире используют несколько поколений хирургических роботических систем DaVinci: daVinciXi, daVinciSi, daVinciS и daVinci Standard Surgical System. Публикаций, касающихся выполнения серий резекций почки с использованием новейшей хирургической системы последнего поколения, крайне мало. По умолчанию мы будем описывать технические аспекты операции, выполненной с помощью роботической хирургической системы DaVinciSi, выпущенной в 2009 г.

Основные хирургические инструменты, необходимые для выполнения оперативного вмешательства: монополярные ножницы 8 мм EndoWrist, биполярный зажим Maryland 8 мм EndoWrist, иглодержатель 8 мм EndoWrist.

К главным особенностям роботических инструментов, обеспечивающих ряд преимуществ роботизированных операций, относятся 7 степеней свободы движения, угол движений рабочей части инструмента 90 градусов, интуитивное управление, контроль движений кончиками пальцев, редукция тремора.

Положение пациента на операционном столе – в модифицированной позиции на боку с углом наклона приблизительно 60°. Руку со стороны оперируемой почки располагают вдоль тела и мягко фиксируют, вторая рука отводится перпендикулярно операционному столу и фиксируется на специальной подставке для рук. Далее производится наклон ножной секции операционного стола для формирования наиболее оптимального хирургического доступа к почке, как при люмботомической позиции. Завершающим этапом укладки на операционном столе является ...

Список литературы

1. State of oncological care for the population of Russia in 2017 y. Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoy. M.: Hertsen Moscow Oncology Research Center - branch of FSBI NMRRC of the Ministry of Health of Russia, 2018. 236 p. ISBN 978-5-85502-237-7. Russian (Состояние онкологической помощи населению России в 2017 г. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 236 с. ISBN 978-5-85502-237-7).

2. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2018. ISBN 978-94-92671-01-1.

3. Gautam G., Benway B.M., Bhayani S.B., Zorn K.C. Robot-assisted partial nephrectomy: current perspectives and future prospects. Urology. 2009;74(4):735–740.

4. Pierorazio P.M., Patel H.D., Feng T., Yohannan J., Hyams E.S., Allaf M.E.Robotic-assisted versus traditional laparoscopic partial nephrectomy: comparison of outcomes and evaluation of learning curve. Urology. 2011;78(4):813–819.

5. Porpiglia F., Volpe A., Billia M., Scarpa R.M. Laparoscopic versus open partial nephrectomy: analysis of the current literature. Eur Urol. 2008;53(4):732–742; discussion 742–743.

6. Hanzly M., Frederick A., Creighton T., Atwood K., Mehedint D., Kauffman E.C.,Kim H.L., Schwaab T. Learning Curves for Robotic-Assisted and Laparoscopic Partial Nephrectomy. J Endourol. 2015;29(3):297–303.

7. Ghani K.R., Sukumar S., Sammon J.D., Rogers C.G., Trina Q.D., Menon M.Practice patterns and outcomes of open and minimally invasive partial nephrectomy since the introduction of robotic partial nephrectomy: results from the nationwide inpatient sample. J Urol. 2014;191(4):907–912.

8. Gettman M.T., Blute M..L, Chow G.K., Neururer R., Bartsch G., Peschel R. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system. Urology. 2004;64(5):914–918.

9. Weizer A.Z., Palella G.V., Montgomery J.S., Miller D.C., Hafez K.S. Robot-assisted retroperitoneal partial nephrectomy: technique and perioperative results. J Endourol. 2011;25(4):553–557.

10. White M.A. et al. Robotic laparoendoscopic single-site radical nephrectomy: surgical technique and comparative outcomes. Eur Urol. 2011;59(5):815–822.

11. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M., Leibovich B.C., Fergany A., Frank I., Gill I.S., Blute M.L., Campbell S.C. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol. 2010 Sep;58(3):340–345.

12. Lane B.R., Babineau D.C., Poggio E.D., Weight C.J., Larson B.T., Gill I.S.,Novick A.C. Factors predicting renal functional outcome after partial nephrectomy. J Urol. 2008;180(6):2363–2368; discussion 2368–2369.

13. Becker F., Van Poppel H., Hakenberg O.W., Stief C, Gill I, Guazzoni G, Montorsi F, Russo P, Stockle M. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy. Eur Urol. 2009;56(4):625–634.

14. Peyronnet B. et al. Early unclamping technique during robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy can minimise warm ischaemia without increasing morbidity. BJU Int. 2014;114(5):741–747.

15. Gill I.S., Eisenberg M.S., Aron M., Berger A., Ukimura O., Patil M.B., Campese V.,Thangathurai D., Desai M.M. «Zero ischemia» partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique. Eur Urol. 2011;59(1):128–134.

16. Tanagho Y.S., Bhayani S.B., Sandhu G.S., Vaughn N.P., Nepple K.G., Figenshau R.S. Renal functional and perioperative outcomes of off-clamp versus clamped robot-assisted partial nephrectomy: matched cohort study. Urology. 2012;80(4):838–843.

17. Benway B.M., Wang A.J., Cabello J.M., Bhayani S.B. Robotic partial nephrectomy with sliding-clip renorrhaphy: technique and outcomes. Eur Urol. 2009;55(3):592–599.

18. Sammon J., Petros F., Sukumar S., Bhandari A., Kaul S., Menon M., Rogers C. Barbed suture for renorrhaphy during robot-assisted partial nephrectomy. J Endourol. 2011;25(3):529–533.

19. Choi J.E., You J.H., Kim D.K., Rha K.H., Lee S.H. Comparison of Perioperative Outcomes Between Robotic and Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol.2015 Jan 6.

20. Hung A.J., Cai J., Simmons M.N., Gill I.S. «Trifecta» in partial nephrectomy. J Urol. 2013;189(1):36–42.

21. Azhar R.A., Gill I.S., Aron M. Robotic nephron-sparing surgery for renal tumors: Current status. Indian J Urol. 2014;30(3):275–282.

22. Zargar H., Allaf M., Bhayani S., Stifelman M., Rogers C., Ball M., Larson J.,Marshall S., Kumar R., Kaouk J. Trifecta and optimal peri-operative outcomes of robotic and laparoscopic partial nephrectomy in surgical treatment of small renal masses: A multi-institutional study.BJU Int. 2014 Sep 15.

23. Rogers C.G., Menon M, Weise E.S., Gettman M.T., Frank I., Shephard D.L., Abrahams H.M., Green J.M., Savatta D.J., Bhayani S.B. Robotic partial nephrectomy: a multi-institutional analysis. J Robot Surg. 2008;2(3): 141–143.

24. Kim J.H., Park Y.H., Kim Y.J., Kang S.H., Byun S.S., Kwak C., Hong S.H. Perioperative and long-term renal functional outcomes of robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: a multicenter matched-pair comparison. World J Urol. 2015 Jan 14.

25. Benway B.M., Bhayani S.B., Rogers C.G., Porter JR, Buffi NM, Figenshau RS, Mottrie A. Robot-assisted partial nephrectomy: an international experience. Eur Urol. 2010;57(5):815–820.

26. Mathieu R.1, Verhoest G., Droupy S., de la Taille A., Bruyere F., Doumerc N., Rischmann P., Vaessen C., Roupret M., Bensalah K. Predictive factors of complications after robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy: a retrospective multicentre study. BJU Int. 2013;112(4): E283–279.

27. Dulabon L.M., Kaouk J.H., Haber G.P., Berkman D.S., Rogers C.G., Petros F.,Bhayani S.B., Stifelman M.D. Multi-institutional analysis of robotic partial nephrectomy for hilar versus nonhilar lesions in 446 consecutive cases. Eur Urol. 2011;59(3):325–330.

28. Benway B.M., Bhayani S.B. Surgical outcomes of robot-assisted partial nephrectomy. BJU Int. 2011;108(6 Pt 2):955–961.

29. Gill I.S. et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol. 2007;178(1):41–46.

30. Beauval J.B., Peyronnet B., Benoit T., Cabarrou B., Seisen T., RoumiguiéM., Pradere B., Khene Z.E., Manach Q., Verhoest G., Thoulouzan M., Parra J.,Doumerc N., Mathieu R., Vaessen C., Soulié M., Roupret M., Bensalah K.Long-term oncological outcomes after robotic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: a prospective multicentre study. World J Urol. 2018;36(6):897–904. Doi: 10.1007/s00345-018-2208-8.

31. Thompson R.H., Boorjian S.A., Lohse C.M., Leibovich B.C., Kwon E.D., Cheville J.C., Blute M.L. Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy. J Urol. 2008;179(2):468–471.

32. Weight C.J., Lieser G., Larson B.T., Gao T., Lane B.R., Campbell S.C., Gill IS, Novick AC, Fergany AF. Partial nephrectomy is associated with improved overall survival compared to radical nephrectomy in patients with unanticipated benign renal tumours. Eur Urol. 2010;58(2):293–298. Doi: 10.1016/j.eururo.2010.04.033.

33. Huang W.C., Levey A.S., Serio A.M., Snyder M., Vickers A.J., Raj G.V., Scardino P.T., Russo P. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2006;7(9):735–740.

34. Simhan J. et al. Perioperative outcomes of robotic and open partial nephrectomy for moderately and highly complex renal lesions. J Urol. 2012;187(6):2000-4.

35. Zargar H., Akca O., Autorino R., Brandao L.F., Laydner H., Krishnan J, Samarasekera D., Stein R.J., Kaouk J.H. Ipsilateral renal function preservation after robot-assisted partial nephrectomy (RAPN): an objective analysis using mercapto-acetyltriglycine (MAG3) renal scan data and volumetric assessment. BJU Int. 2014 Jun 6.

36. Kumar R.K. et al. Robot-assisted partial nephrectomy in patients with baseline chronic kidney disease: a multi-institutional propensity score-matched analysis. Eur Urol. 2014;65(6):1205–1210.

37. Kim J.H., Park Y.H., Kim Y.J., Kang S.H., Byun S.S., Kwak C., Hong S.H.. Perioperative and long-term renal functional outcomes of robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: a multicenter matched-pair comparison. World J Urol. 2015 Jan 14.

38. Benway B.M., Bhayani S.B., Rogers C.G., Dulabon L.M., Patel M.N., Lipkin M., Wang A.J., Stifelman M.D. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative outcomes. J Urol. 2009;182(3):866–872.

39. Wang A.J., Bhayani S.B. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: single-surgeon analysis of >100 consecutive procedures. Urology. 2009;73(2):306–310.

40. Haber G.P., White W.M., Crouzet S., White M.A., Forest S, Autorino R., Kaouk J.H. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: single-surgeon matched cohort study of 150 patients. Urology. 2010;76(3):754–758.

41. Spana G., Haber G.P., Dulabon L.M., Petros F., Rogers C.G., Bhayani S.B., Stifelman M.D., Kaouk J.H. Complications after robotic partial nephrectomy at centers of excellence: multi-institutional analysis of 450 cases. J Urol. 2011;186(2):417–421.

42. Clavien P.A .et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187–196.

43. Tanagho Y.S., Kaouk J.H., Allaf M.E., Rogers CG, Stifelman MD, Kaczmarek BF, Hillyer S.P., Mullins J.K., Chiu Y, Bhayani S.B. Perioperative complications of robot-assisted partial nephrectomy: analysis of 886 patients at 5 United States centers. Urology. 2013;81(3):573–579.

44. Cha E.K., Lee D.J., Del Pizzo J.J. Current status of robotic partial nephrectomy (RPN). BJU Int. 2011;108(6 Pt 2):935–941.

45. Haber G.P., Gill I.S. Laparoscopic partial nephrectomy: contemporary technique and outcomes. Eur Urol. 2006;49(4):660–665.

46. Gill I.S., Ramani A.P., Spaliviero M., Xu M., Finelli A., Kaouk J.H., Desai M.M. Improved hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy using gelatin matrix thrombin sealant. Urology. 2005;65(3):463–66.

47. Campbell S.C., Novick A.C., Streem S.B., Klein E., Licht M. Complications of nephron sparing surgery for renal tumors. J Urol. 1994;151(5):1177–1180.

48. Tomaszewski J.J., Smaldone M.C., Cung B., Li T., Mehrazin R., Kutikov A.,Canter D.J., Viterbo R., Chen D.Y., Greenberg R.E., Uzzo R.G. Internal validation of the renal pelvic score: a novel marker of renal pelvic anatomy that predicts urine leak after partial nephrectomy. Urology. 2014;84(2):351–357.

49. Ficarra V., Bhayani S., Porter J., Buffi N., Lee. R., Cestari A., Mottrie A. Predictors of warm ischemia time and perioperative complications in a multicenter, international series of robot-assisted partial nephrectomy. Eur Urol. 2012;61(2):395–402.

50. Simmons M.N., Gill I.S. Decreased complications of contemporary laparoscopic partial nephrectomy: use of a standardized reporting system. J Urol. 2007;177(6):2067–2073. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2007.01.129.

51. Ukimura O., Nakamoto M., Gill I.S. Three-dimensional reconstruction of renovascular-tumor anatomy to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy. Eur Urol. 2012;61(1):211–217. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2011.07.068.

52. Larson J.A., Kaouk J.H., Zargar H., et al. Complications after robotic-assisted partial nephrectomy at 5 United States centers: analysis of 1838 cases. American Urological Association; 2015 New Orleans, LA.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: О. А. Плеханова – аспирант кафедры урологии и андрологии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ
им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия; e-mail: oll_e@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь