Робот-ассистированная радикальная нефроуретерэктомия: обзор литературы

Выполнение открытой нефроуретерэктомии остается «золотым стандартом» лечения уротелиального рака верхних мочевыводящих путей. Небольшое число исследований посвящено использованию робот-ассистированной нефроуретерэктомии, но ранние онкологические результаты, данные по онкологической и безрецедивной выживаемости сопоставимы с таковыми при открытом вмешательстве или превосходят их. Все это дает возможность полагать, что роботическая нефроуретерэктомия станет новым «золотым стандартом» в клинической практике врача-уролога.

Введение

Уротелиальный рак верхних мочевых путей (УРВМП) составляет приблизительно 5% всех опухолей почки и 5% всех случаев уротелиального рака [1]. В отличие от рака мочевого пузыря (МП), более половины уротелиальных опухолей инвазивны, а в 17% случаев уротелиальный рак сочетается с раком МП [2]. Поэтому открытая радикальная нефроуретерэктомия с резекцией стенки МП с устьем мочеточника служит «золотым» стандартом лечения при УРВМП высокой степени риска и больших размерах опухоли вне зависимости от того, где именно в верхних мочевых путях располагается опухоль.

По данным EAU Guidelines (2015), существуют определенные показания к радикальному оперативному лечению больных УРВМП, такие как:

• подозрение на инфильтрацию УРВМП, по данным инструментального обследования (КТ-урография, цистоскопия, уретеропиелоскопия с биопсией);
• опухоли высокой степени злокачественности;
• мультифокальные опухоли (при двух функционирующих почках);
• размер новообразования более 1 см.

Применение открытого доступа, тем не менее, сопряжено не только с большим количеством осложнений, но и с трудностями на этапе выполнения вмешательства. Нефроуретерэктомия с резекцией МП включает удаление почки с окружающей клетчаткой, фасцией Герота, мочеточником и участком стенки МП с устьем мочеточника ≤1 см в диаметре. Описано выполнение данной операции с применением люмботомического, подреберного доступов, срединной лапаротомии [3]. Такое оперативное вмешательство подразумевает широкий абдоминальный разрез, больший объем кровопотери, большую среднюю продолжительность операции. Также все больше доказательств, подкрепленных контролируемыми исследованиями, говорят о принципах минимально-инвазивного подхода в качестве приемлемой хирургической альтернативы для лечения УРВМП. На сегодняшний день сформировалось представление об использовании двух новых минимальноинвазивных подходов: лапароскопической нефроуретерэктомии (ЛНУ) и робот-ассистированной радикальной нефроуретерэктомии.

Робот-ассистированная радикальная нефроуретерэктомия (РАРНУ) является наиболее перспективным методом. Такой подход позволяет преодолевать ограничения лапароскопического доступа, особенно в реконструктивной части операции по поводу резекции стенки МП. Но, к сожалению, ограниченное число работ с малым интервалом выборки и нехватка данных по долгосрочным онкологическим результатам мешают внедрению метода в широкую клиническую практику. Тем не менее имеющиеся результаты могут являться «ступенью» для более широкого применения роботического доступа.

История РАРНУ

Робот-ассистированая методика выполнения нефроуретерэктомии развивалась постепенно. В 2006 г. впервые K. Rose и соавт. выполнили роботическую нефроуретерэктомию и проксимальную уретерэктомию с удалением дистального отдела мочеточника и резекцией стенки МП открытым способом [4]. В том же году D. Nanigian и соавт. сообщили о первом использовании робота для дистальной уретерэктомии и резекции стенки МП, но в то же время нефрэктомию они выполнили лапароскопическим доступом [5]. В 2007 г. D. Eun...

С.О. Сухих, А.О. Васильев, А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь