Родоразрешение беременных с врастанием плаценты без рубца на матке

Актуальность. Основным фактором развития врастания плаценты является наличие рубца на матке после кесарева сечения. Врастание плаценты без рубца встречается крайне редко, что связано с отсутствием специфических диагностических признаков. Данный тип врастания чаще всего обнаруживается только во время операции и подтверждается лишь постоперационно с помощью патоморфологической верификации. Врастание плаценты без рубца встречается у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (кюретаж матки, ручное обследование послеродовой матки, приводящие к повреждению и хроническому воспалению миометрия). Оно связано с высоким риском массивной кровопотери, гистерэктомией и материнской смертностью.
Описание. Описаны три клинических случая врастания плаценты без рубца матке после кесарева сечения. Одной пациентки осуществлена органосохраняющая операция – метропластика с использованием турникетного гемостаза в условиях реинфузии аутоэритроцитов, инфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитов для управляемого снижения объема кровопотери. Двум пациенткам произведена гистерэктомия.
Заключение. Врастание плаценты без рубца на матке после кесарева сечения не имеет патогномоничных симптомов и типичных диагностических признаков, что увеличивает риск интраоперационных и постоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются массивная кровопотеря и гистерэктомия.

В настоящее время отмечается выраженная тенденция к увеличению частоты врастания плаценты. С 1990-х гг. частота встречаемости заболевания увеличилась более чем в 10 раз. При этом рост частоты кесарева сечения значительно ниже. [1]. Вероятно, увеличение частоты встречаемости врастания плаценты связано с особенностями техники кесарева сечения (отсепаровка и низведение мочевого пузыря, разрез в нижнем маточном сегменте ближе к шейке матки).

По данным Калифорнийского университета (США) ежегодное увеличение числа кесарева сечения, как первого, так и повторного, будет способствовать пропорциональному росту беременных с патологической плацентацией – 6236 новых случаев предлежания плаценты, 4504 случаев врастания плаценты. Такой рост приведет к повышению уровня материнской смертности на 130 случаев ежегодно [2, 3].

Врастание плаценты значительно чаще встречается у женщин, перенесших кесарево сечение, по сравнению с женщинами, имеющими самопроизвольные роды в анамнезе [4–6]. Увеличение числа оперативного родоразрешения повышает риск врастания плаценты, но не коррелирует с глубиной инвазии [5, 7–9].

Также, встречается врастание плаценты и при отсутствии рубца на матке после кесарева сечения. Такое врастание является наиболее тяжелым типом врастания плаценты, так как очень сложно диагностируется и в основном является интраоперационной находкой. Оно связано с высоким риском массивной кровопотери, гистерэктомией и материнской смертностью. Причиной такого врастания является травматизация эндометрия (кюретаж матки, ручное обследование послеродовой матки и др.), приводящая к нарушению его васкуляризации и хроническому воспалению [5, 10–13]. При этом гиперинвазия ворсин хориона происходит не локально – в область рубца, а по всей поверхности миометрия, что значительно повышает риск кровопотери и гистерэктомии.

Одной из проблем, связанных с родоразрешением пациенток с врастанием плаценты, является отсутствие четкой классификации врастания. В настоящее время клиницисты используют гистологическую градацию степени врастания плаценты. На основании глубины инвазии выделяют placenta accreta (приращение плаценты к мышечному слою), placenta increta (врастание плаценты в мышечный слой) и placenta percreta (прорастание плацентой всех слоев матки). Однако, гистологический диагноз выставляется ретроспективно и на его основании уже нельзя определить тактику ведения беременной, срок родоразрешения и объем оперативного вмешательства.

Обобщая данные мировой литературы, можно отметить, что тяжесть степени врастания плаценты и риск осложнений связан не столько с наличием и суммарным количеством в анамнезе факторов, повреждающих миометрий, и глубиной инвазии, сколько с топографией инвазии плаценты. При этом наиболее опасными являются случаи инвазии плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря, параметрий, верхнюю 1/3 шейки матки. При подобном топографическом варианте врастания плаценты, возможность органосохраняющей операции стремится к нулю. Чаще всего подобная топография отмечается при истинном врастании. Возможно, это связано с дегенерацией тканей матки не локально, как при наличии рубца после кесарева сечения, а на всем участке, как результат многократных инвазивных вмешательств [7, 9, 12, 14].

При этом между плацентой и подлежащими тканями развивается разветвленная система сосудистых анастомозов [5, 12, 15, 16].

Клиническое наблюдение № 1

В ноябре 2019 г. в плановом порядке поступила пациентка К., 44 лет. Диагноз при поступлении: Беременность 33 недели 4 дня. Полное предлежание плаценты. Подозрение на врастание плаценты.

Данная беременность являлась 6-й, в анамнезе 3 своевременных самопроизвольных родов (2005, 2010, 2016 гг.), последние из которых осложнились плотным прикреплением плаценты, ручным обследованием послеро...

Забелина Т.М., Васильченко О.Н., Каримова Г.Н., Ежова Л.С., Учеваткина П.В., Шмаков Р.Г.