Родоразрешение беременных с врастанием плаценты: наш опыт

Цель: Провести анализ эффективности двух методик родоразрешения при врастании плаценты. Материалы и методы: В ГБУ РО «Перинатальный центр» с 2019 по 2021 гг. были родоразрешены 57 (100%) пациенток с врастанием плаценты. Из них в 1-ю группу вошли 32/57 (56%) беременные с плацентарным дефектом <120 мм в наибольшем диаметре и отсутствием трудностей при отсепаровке мочевого пузыря, которым проводили интраоперационную ультразвуковую навигацию для поиска верхнего края плаценты; после чего производили кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с разрезом выше верхнего края маточной аневризмы, наложение дистального гемостаза (катетером Фолея) и метропластику. Во 2-ю группу вошли 25/57 (44%) беременных с размером плацентарного дефекта >120 мм в наибольшем диаметре, которым проводились корпоральное кесарево сечение для извлечения плода (плацента остается in situ), ушивание разреза на матке; после чего особое внимание уделялось рассечению пузырно-маточной складки с отсепаровкой и дистальным низведением мочевого пузыря с последующим наложением дистального гемостаза (катетером Фолея), выполнением второго разреза на матке выше грыжевого выпячивания и метропластики. Результаты: Общий объем кровопотери в 1-й группе составил 1200 (900; 1700) мл, во 2-й группе – 2500 (1400; 4000) мл (p=0,001). Кровопотеря более 2000 мл диагностирована у 4/32 (12%) пациенток 1-й группы, 15/25 (60%) – 2-й группы (p<0,001). Аутогемотрансфузия чаще проводилась во 2-й группе (22/57 (88%)), чем в 1-й (16/57 (50%)) (p=0,004). Ее объем, а также частота и объем гемотрансфузии компонентов крови статистически значимо не различались. Заключение: У пациенток с врастанием плаценты целесообразно проведение органосохраняющей операции. Оперативное лечение, проводимое у пациенток 1-й группы, показало наилучший гемостатический эффект; однако определенные условия диктуют необходимость применения оперативной техники, включающей два разреза на матке. Вклад авторов: Буштырев А.В. – концепция и дизайн исследования; Буштырев А.В., Бережная Е.В. – сбор и обработка материала, написание текста; Бережная Е.В. – статистическая обработка данных; Уманский М.Н., Хвалина Т.В. – редактирование. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: Данное исследование было проведено без привлечения специального финансирования. Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. Согласие пациентов на публикацию: Каждая беременная, включенная в исследование, подписала добровольное информированное согласие на проведение оперативного вмешательства и обработку персональных данных. Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем. Для цитирования: Уманский М.Н., Хвалина Т.В., Буштырев А.В., Бережная Е.В. Родоразрешение беременных с врастанием плаценты: наш опыт. Акушерство и гинекология. 2023; 3: 51-56 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.232

Сокращение случаев материнской смертности является приоритетной задачей акушерства и гинекологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, ведущая роль в структуре материнской смертности принадлежит массивным акушерским кровотечениям, занимающим от 18,6 до 36% случаев, существенный вклад в долю которых вносят нарушения плацентации: 20% случаев приходится на плотное прикрепление плаценты, 10% – на предлежание и 7% – на врастание плаценты [1–4]. Неуклонный рост частоты проведения кесарева сечения во всем мире способствует увеличению количества случаев врастания плаценты: у женщин с оперативным родоразрешением в анамнезе риск врастания плаценты увеличивается с 11% после первой операции до 60% после трех и более операций кесарева сечения [5, 6].

При родоразрешении беременной с врастанием плаценты реализуются три основных подхода: выполнение одномоментной или отсроченной органоуносящей операции, проведение органосохраняющей операции, а также консервативная выжидательная тактика с оставлением плаценты in situ [7–10]. Органосохраняющая хирургия при врастании плаценты имеет несомненные преимущества: сохранение репродуктивного потенциала, снижение величины интраоперационной кровопотери и трансфузионной терапии, относительно более быстрая реабилитация. Однако, несмотря на развитие современных технологий, процент выполняемых гистерэктомий по акушерским показаниям остается достаточно высоким: 134,2 на 100 тыс. родов [7, 11, 12]. Совершенствование методик органосохраняющих операций остается актуальной задачей современного акушерства.

В настоящем исследовании обобщен опыт хирургической тактики родоразрешения беременных с врастанием плаценты в ГБУ РО «Перинатальный центр» за 2019–2021 гг. Целью исследования явилось проведение анализа эффективности двух методик родоразрешения при врастании плаценты, применяемых в ГБУ РО «Перинатальный центр».

Материалы и методы

Проведен ретроспективный сравнительный анализ исходов 57 наблюдений оперативного родоразрешения путем кесарева сечения по поводу врастания плаценты за период 2019–2021 гг. в ГБУ РО «Перинатальный центр».

В 2019–2021 гг. в ГБУ РО «Перинатальный центр» были родоразрешены 14 975 беременных (100%). Оперативное родоразрешение было выполнено 5873/14 975 (39,2%) пациенткам, из которых у 66/5873 (1,1%) показанием к операции явилось врастание плаценты. Проводился клинико-анамнестический анализ медицинской документации всех беременных женщин, включенных в исследование. Критерии включения: 1) рубец на матке после операции кесарева сечения; 2) подтвержденный диагноз placenta increta по данным гистологического исследования. В исследование не включались 20 беременных с антенатально выявленной несостоятельностью рубца на матке, 3 беременные с антенатально выявленным врастанием плаценты с последующим гистологическим подтверждением диагноза placenta percreta и 6 – с интраоперационно выявленным врастанием плаценты (с гистологической верификацией placenta increta у 1 пациентки; placenta accreta – у 5).

Диагноз «врастание плаценты» устанавливался антенатально по данным ультразвукового исследования и допплерографии; определяли ультразвуковые признаки врастания и размер плацентарного дефекта. В 12/57 (21%) случаях для подтверждения диагноза потребовалось проведение магнитно-резонансной томографии.

Всем беременным, включенным в исследование, проводилось плановое оперативное вмешательство в объеме нижнесрединной лапаротомии. Исходя из полученных ультразвуковых и интраоперационных данных и, соответственно, применяемой различной техники оперативного вмешательства, все пациентки (57; 100%) были разделены на 2 группы.

Первую группу составили 32/57 (56,1%) пациентки,...

Уманский М.Н., Хвалина Т.В., Буштырев А.В., Бережная Е.В.