Родоразрешение при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроке от 22 до 28 недель: тактика ведения, перинатальные исходы

Цель: Оценить течение беременности и перинатальные исходы у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроке от 22 до 28 недель при применении выжидательной тактики ведения.
Материалы и методы: Исследование имело проспективный характер. Были включены 30 женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроке от 22 до 28 недель беременности. Всем беременным при излитии околоплодных вод были выполнены стандартное обследование и исследование микробиома влагалища с помощью специальной генной технологии – секвенирования 16S рРНК.
Результаты: При применении выжидательной тактики с увеличением срока беременности наблюдалось рождение детей с большей массой тела и лучшей оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах. Однако развитие воспалительной реакции у беременной повышало риск развития хориоамнионита и неонатального сепсиса. Анализ микробиома влагалища беременных показал, что наличие бактерий рода Ureaplasma ассоциировано с низкой массой тела новорожденных, увеличение относительной представленности (%) бактерий рода Ureaplasma – с низкой выживаемостью новорожденных в первые 7 суток, наличие бактерий рода Dialister – с развитием хориоамнионита.
Заключение: Пролонгирование беременности при выборе выжидательной тактики ведения за счет увеличения длительности безводного периода при преждевременном разрыве плодных оболочек у беременных в сроке от 22 до 28 недель беременности и, соответственно, срока беременности на момент родов ассоциировано с улучшением перинатальных исходов. Факторами риска развития неблагоприятных перинатальных исходов являются появление признаков системного воспалительного ответа, а также наличие бактерий родов Ureaplasma, Dialister и увеличение относительной представленности (%) бактерий рода Ureaplasma в микробиоме влагалища.

Частота экстремально ранних преждевременных родов, родов в сроках до 28 недель, составляет около 5% общего количества преждевременных родов [1].

Дети, рожденные в сроке от 22 до 28 недель беременности, обычно имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г) и крайне неблагоприятные прогнозы, высокий процент перинатальной и неонатальной смертности, бронхолегочных заболеваний и инвалидности [2].

В 30% случаев преждевременные роды начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО); некоторые авторы предлагают даже выделять ПРПО в отдельную форму преждевременных родов. ПРПО заключается в излитии околоплодных вод до начала родовой деятельности, что особенно опасно при сроках до 28 недель. Нарушение целостности плодных оболочек и излитие вод неминуемо приведут к преждевременным родам – спонтанным или индуцированным. Это лишь вопрос времени. Задача для практического акушерства – определить, какая должна быть выбрана тактика и что влияет на выбор тактики и времени родоразрешения беременных с ПРПО в сроки до 28 недель беременности. Это, пожалуй, один из самых дискутабельных вопросов в перинатологии XXI в.

Как патогенез разрыва мембран, так и последующие материнские и неонатальные осложнения тесно связаны с инфекционно-воспалительным фактором. Предполагается, что колонизация влагалища патогенными или условно патогенными бактериями активирует местную (цервикального канала и плодных оболочек) иммунную систему, приводя в действие каскад воспалительных реакций, что, в свою очередь, ведет к нарушению структуры плодных оболочек и их преждевременному разрыву. Было осуществлено много попыток найти ассоциации между определенными родами, видами бактерий, заселяющих влагалище, и осложнениями беременности. Существенный прорыв в понимании микробиоценоза мочеполовой системы стал возможен благодаря международному проекту «Микробиом человека», который позволил по-новому взглянуть на роль микроорганизмов в физиологии и патологии человека, в частности в преждевременных родах [1, 3], появилось понятие микробиома. Новейшие технологии секвенирования дали возможность расширить наши знания о микробиоте женской репродуктивной системы, плаценты, плода и продолжают активно развиваться.

Цель исследования: оценить течение беременности и перинатальные исходы у женщин с ПРПО в сроке от 22 до 28 недель при применении выжидательной тактики ведения.

Материалы и методы

Исследование проводилось в ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России на базе ГБУ РО «Перинатальный центр» с 1 июня 2019 г. по 31 марта 2021 г. В исследование вошли 30 женщин с ПРПО в сроке от 22 до 28 недель беременности.

Критерии включения: возраст от 18 до 40 лет, европеоидная раса. Критерии исключения: беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий, многоплодная беременность, многоводие, операции на шейке матки, врожденные пороки развития матки, пороки развития плода, наличие вируса иммунодефицита человека, гепатита В, гепатита С, сифилиса, тяжелая экстра­генитальная патология, гестационный сахарный диабет, терапия антибактериальными препаратами в течение беременности до включения в исследование, инвазивные методы лечения и диагностики (амниоцентез, амниоредукция), травмы во время беременности, вредные привычки (курение, алкоголизм).

При поступлении пациенток в ГБУ РО «Пери­на­тальный центр» диагностические и лечебные меро­приятия проводились в соответствии с При­казом Мини­стерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”» [4], действующего на момент проведения исследования (с 1 января 2021 г. – согласно Приказу Министерства здраво­охранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”» [5]); ведение осуществлялось с помощью действующих клинических рекомендаций (протокол лечения) «Преждевременные роды» от 2013 г. [6] (пересмотрены в 2020 г. [7]), в соответствии с приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [8]. Согласно клиническим рекомендациям, при наблюдении беременных с ПРПО в сроке от 22 до 28 недель беременности была применена выжидательная тактика во всех случаях. Для оценки исходов анализировали срок гестации при рождении, зрелость плода и его массу, тяжесть состояния новорожденного с помощью шкалы Апгар, частоту неонатального сепсиса, количество дней, проведенных ребенком в отделении детской реанимации. Первичной конечной точкой исследования являлась выживаемость детей в течение 7 суток после рождения.

Всем пациенткам, согласно действующим рекомендациям (протоколам лечения) «Прежде­временные роды» [6, 7], проведено бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала ...

Кузнецова Н.Б., Дыбова В.С.