Рождение ребенка у женщин с эпилеп­сией: вопросы и ответы

Цель. Изучение и оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с эпилепсией для улучшения акушерских и перинатальных исходов.
Материалы и методы. За период 2014–2019 гг. в процессе выполнения работы были обследованы и родоразрешены 262 беременных с криптогенной эпилепсией. Ведение беременности и родоразрешение проводились в ГБУЗ МО МОНИИАГ. Особое внимание уделялось характеру течения основного заболевания, проводимой противоэпилептической терапии и наличию судорожных приступов. Обследование включало в себя полный стандартный клинико-диагностический комплекс, исследование гормонов фето-плацентарного комплекса, концентрации противоэпилептических препаратов (ПЭП), иммунологические и морфологические методы исследования.
Результаты. Несмотря на наличие неврологической патологии, требующей постоянного приема ПЭП, фармакорезистентной формы течения заболевания у части беременных, в большинстве наблюдений осложненного течения беременности и родов не отмечено. Обезболивание родов у женщин с эпилепсией проводилось по акушерским показаниям, однако при сохраняющихся судорожных приступах в III триместре применяли комбинированный метод обезболивания, что позволило достигнуть максимального седативного и обезболивающего эффекта.
В удовлетворительном состоянии родились 89% детей, благодаря адекватному наблюдению за беременной с эпилепсией и своевременной коррекции акушерских осложнений. Рождение детей с врожденными пороками развития (ВПР), которое произошло в двух наблюдениях, было обусловлено отсутствием профилактики ВПР на стадии планирования беременности.
Заключение. Для успешного течения беременности и родов у женщин с эпилепсией необходимо совместное наблюдение за беременной акушером-гинекологом и неврологом-эпилептологом, компетентным в вопросах течения эпилепсии у женщин и беременных. Наиболее часто срыв медикаментозной ремиссии наблюдался во II триместре беременности, что требовало увеличения дозы ПЭП или перехода на комбинированную терапию. Лечение акушерских осложнений проводилось по стандартным клиническим протоколам.

Одной из важнейших задач государства в области социальной политики является улучшение репродуктивного здоровья нации. В связи с этим в Концепции развития здравоохранения и демографической политики Российской Федерации вопросы охраны репродуктивного здоровья населения на период до 2030 г. занимают значительное место [1]. Отдельного внимания заслуживают проблемы репродуктивного здоровья женщин, представляющих группу риска, т.е. страдающих различной экстрагенитальной патологией, в частности хроническим заболеванием головного мозга – эпилепсией.

Эпилепсия является одним из самых распространенных неврологических заболеваний. По оценкам ВОЗ, доля людей с активной формой эпилепсии (то есть с продолжающимися приступами или получающих лечение антиконвульсантами) на данный момент времени составляет от 4 до 10 на 1000 человек. Однако результаты некоторых исследований в странах с низким и средним уровнем дохода позволяют предполагать, что эта доля значительно выше – от 7 до 14 на 1000 человек (информационный бюллетень ВОЗ, 2017). В связи с основным своим симптомом – судорожными приступами – заболевание влечет за собой значительный процент инвалидности, смертности, стигматизации, а также значительных расходов на лечение [2]. Эпилепсией страдают около 65 млн человек по всему миру. Среди больных эпилепсией до 40% – женщины репродуктивного возраста [3]. Эти цифры указывают на трансформацию проблемы из сугубо медицинской в социальную, а также с очевидностью свидетельствуют об отсутствии ощутимого прогресса в ее решении.

Специфика эпилепсии у женщин обусловлена рядом структурно-функциональных особенностей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с суточным и месячным циклическими ритмами; присущими только ей физиологическими периодами жизни: беременность, роды, лактация [4].

Необходимо понимать, что беременность и эпилепсия – это особый аспект проблемы, когда за относительно короткий период времени перед врачами стоит задача не только достижения ремиссии заболевания, но и предотвращения его декомпенсации на фоне применения минимальной дозы противоэпилептических препаратов (ПЭП) и, конечно же, рождения здорового ребенка [5].

И приступы, возникающие во время беременности, и прием ПЭП сопряжены с определенным риском как для матери, так и для плода и новорожденного. По данным Европейского регистра, учащение приступов во время беременности регистрируется у 16% женщин, что приводит в некоторых клинических ситуациях к значительному повышению частоты досрочного абдоминального родоразрешения [6, 7].

Стратегически важной проблемой является изучение тератогенного влияния ПЭП, для решения которой были созданы национальные регистры беременностей при эпилепсии [8]. Убедительные доказательства тератогенности ПЭП были получены в многоцентровом исследовании, выполненном еще в 1986–1993 гг., однако на протяжении многих лет дискутируется вопрос, что является причиной врожденных пороков развития (ВПР) при эпилепсии: клинические проявления заболевания в период беременности, генетические нарушения или принимаемые матерью ПЭП [9]. В настоящее время преобладает точка зрения, согласно которой ВПР имеют комплексную этиологию, однако ведущим фактором является тератогенность ПЭП, особенно при применении двух или более препаратов [7]. Другими факторами, способствующими развитию врожденных аномалий, считают дефицит фолиевой кислоты, нарушение обмена гомоцистеина, наследственную предрасположенность и возраст матери [10].

Таким образом, несмотря на достаточно большое количество информации об особенностях ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией, многие вопросы – от планирования беременности до выбора оптимальной акушерской тактики – остаются без четкого ответа. Впечатляет также медико-социальное значение проблемы, связанное с коммерциализацией и реорганизацией здравоохранения, с массовой миграцией и экономическими трудностями населения. Остаются открытыми и требуют дальнейшего углубленного изучения проблемы репродуктивного здоровья женщин, страдающих эпилепсией: влияния эпилептических приступов и ПЭП на течение беременности, родов, лактацию, здоровье будущего ребенка.

Материалы и методы

За период 2014–2019 гг. в процессе выполнения работы были обследованы и родоразрешены 262 беременных с криптогенной эпилепсией. Ведение беременности и родоразрешение проводилось в акушерских клиниках ГБУЗ МО МОНИИАГ. Особое внимание уделялось характеру течения основного заболевания, проводимой противоэпилептической терапии и наличию судорожных приступов на этапе планирования и во время беременности. Всем беременным проводилось расширенное клинико-лабораторное обследование, включающее в себя полный стандартный клинико-диагностический комплекс, исследование гормонов фето-плацентарного кровотока, концентрацию ПЭП, иммунологические и морфологические методы исследовани...

Петрухин В.А., Ефимкова Е.Б., Дулаева Е.В., Новикова С.В., Бочарова И.И.