Роль альтернативных подходов к противоишемической терапии у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца

В статье рассматриваются современные подходы к противоишемической терапии у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца. Обсуждаются преимущества и ограничения «стандартной» противоишемической терапии. Подробно рассматриваются возможности использования никорандила в качестве альтернативного подхода к такой терапии.

Возможности и ограничения «стандартной» противоишемической терапии

Воздействие на частоту сердечных сокращений (ЧСС) остается одним из главных подходов к лекарственной противоишемической терапии у больных с хроническим течением ишемической болезни сердца (ИБС) [1—3]. В соответствии с современными клиническими рекомендациями препаратами первого ряда для лечения таких больных остаются b-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция [3], прием которых приводит к снижению ЧСС.

В случае их непереносимости или недостаточной эффективности к терапии добавляют другие противоишемические средства.

Считается, что применение противоишемических препаратов должно предотвращать развитие приступов стенокардии и увеличивать продолжительность переносимости физических нагрузок за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде (в частности, за счет снижения ЧСС, артериального давления — АД, нагрузки на миокард или его сократимости) и/или за счет увеличения доставки кислорода к миокарду, которое обусловлено улучшением коронарного кровотока. Имеется согласованное мнение экспертов о том, что b-адреноблокаторы и снижающие ЧСС недигидропиридиновые антагонисты кальция одинаково эффективны для лечения больных со стабильной стенокардией [4—6], но некоторые эксперты считают, что в качестве препаратов первого ряда в таких случаях следует использовать b-адреноблокаторы [2, 6, 7].

В то же время трудно не согласиться с мнением о том, что эффективность применения b-адреноблокаторов и антагонистов кальция у больных со стабильной стенокардией изучалась в основном в клинических испытаниях «старых» препаратов, относящихся к этим классам (в частности, пропранолола, атенолола, метопролола, нифедипина, дилтиазема и верапамила) [1]. Причем в эти исследования включали только больных, у которых считалось приемлемым применение b-адреноблокаторов или антагонистов кальция. Данные об эффектах длительного применения препаратов, относящихся к таким классам, при лечении больных со стабильной стенокардией очень ограничены. Большинство исследований не планировались как клинические испытания для оценки влияния приема препаратов на смертность или частоту развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также включали лишь небольшое число больных, которые наблюдались относительно непродолжительное время [1].

В связи с этим могут представлять интерес результаты недавно опубликованного мета-анализа рандомизированного клинического испытания (РКИ), который был посвящен оценке клинических эффектов длительного приема b-адреноблокаторов [8]. В ходе выполнения этого метаанализа использовали результаты РКИ, опубликованные до июня 2010 г. В целом проанализированы данные о 6108 больных со стабильной стенокардией, включенных в 26 исследований. Полученные результаты свидетельствовали о том, что прием b-адреноблокаторов приводит к статистически значимому снижению общей смертности по сравнению с отсутствием терапии (отношение шансов — ОШ 0,40 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,20 до 0,79), но не по сравнению с применением плацебо (ОШ 0,93 при 95% ДИ от 0,62 до 1,38) или приемом антагонистов кальция (ОШ 0,84 при 95% ДИ от 0,49 до 1,44). Сходные данные получены и для риска развития смертельного и несмертельного инфаркта миокарда (ИМ) при сравнении приема b-адреноблокаторов с применением плацебо (ОШ 0,82 при 95% ДИ от 0,57 до 1,17) или использованием антагонистов кальция (ОШ 1,08 при 95% ДИ от 0,71 до 1,66); а также для частоты реваскуляризации и влияния на качество жизни. Прием b-адреноблокаторов по сравнению с отсутствием лечения приводил к снижению частоты развития нестабильной стенокардии (ОШ 0,14 при 95% ДИ от 0,07 до 0,29), но по сравнению с плацебо сопровождался увеличением частоты развития нестабильной стенокардии (ОШ 3,32 при 95% ДИ от 1,50 до 7,36). Потребность в дополнительном использовании нитратов статистически значимо уменьшалась при применении b-адреноблокаторов по сравнению с антагонистами кальция, но не по сравнению с применением плацебо или триметазидина. На основании выполненного мета-анализа авторы сделали выводы о том, что у больных со стабильной стенокардией прием b-адреноблокаторов по сравнению с отсутствием лечения может приводить к снижению риска смерти или развития нестабильной стенокардии, но для профилактики ишемии миокарда не более эффективен, чем использование других противоишемических препаратов.

Как бы там ни было, большинство экспертов считают, что больной со стабильной стенокардией в качестве противоишемического средства первого ряда должен принимать b-адреноблокатор или антагонист кальция [1, 2].

Длительно действующие органические нитраты широко применяют для лечения больных со стабильной стенокардией [9], но доказательная база для такого частого использования этих препаратов явно недостаточна. В ходе выполнения небольшого и непродолжительного РКИ добавление изосорбида мононитрата или фелодипина к b-адреноблокатору оказывало сходное влияние на общую продолжит...

Гиляревский С.Р., Резван В.В., Кузьмина И.М., Голшмид М.В.