Роль биомеханики дыхания и диффузионной способности легких в формировании одышки в постковидном периоде

Аннотация. Механизм формирования постковидной симптоматики до конца не изучен. Исследования, в которых сопоставляются состояние вентиляционной функции (ВФЛ) и диффузионной способности легких (ДСЛ) с выраженностью одышки в отдаленные сроки после перенесенного COVID-19, имеют противоречивые результаты.
Цель – сопоставить функциональные параметры дыхания с выраженностью одышки в постковидном периоде, исходными характеристиками пациентов и показателями тяжести течения коронавирусной пневмонии.
Материал и методы. Через 3–12 мес. после коронавирусной пневмонии различной тяжести 109 пациентам были проведены спирометрия, бодиплетизмография и исследование ДСЛ. Выраженность одышки оценивалась по 10-балльной шкале и шкале MRC. Данные о показателях острого периода COVID-19 и сопутствующих заболеваниях были собраны из медицинской документации.
Результаты. Жалобы на одышку какой-либо выраженности предъявляли 88% обследованных, 94% женщин и 81% мужчин (р = 0,043). Выраженность одышки оказалась меньше, а показатели ВФЛ и ДСЛ выше у пациентов с сопоставимым объемом легочного поражения в остром периоде COVID-19 при большем сроке наблюдения, а с сопоставимым сроком – при меньшем объеме поражения легких. У 16% участников выявлены рестриктивные нарушения ВФЛ, у 20% – обструктивные. Наличие обструктивных нарушений было ассоциировано с большим возрастом и меньшим объемом легочного поражения, а рестриктивных – с большим объемом поражения легочной ткани, большей частотой ишемической болезни сердца, атеросклероза и сахарного диабета и с большей выраженностью одышки. При исключении пациентов с сопутствующими заболеваниями, обструктивными и рестриктивными нарушениями анализ Каплана – Мейера демонстрирует связь вероятности одышки в постковидном периоде с объемными и скоростными показателями ВФЛ, а также с DLCO/VA (диффузионная способность легких по монооксиду углерода / альвеолярный объем), что может свидетельствовать о непосредственном негативном влиянии SARS-CoV-2 на альвеолярно-капиллярную мембрану.
Заключение. Наличие и выраженность одышки в постковидном периоде ассоциированы с более низкими показателями ВФЛ и ДСЛ при любом объеме поражения легких и на любом сроке наблюдения.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на снижение общественного интереса к COVID-19 и его последствиям по мере окончания пандемии, исследования в этом направлении продолжаются, а накопленные данные нуждаются в осмыслении для уточнения практических рекомендаций по ведению пациентов. Актуальность темы иллюстрирует то, что по запросу post covid dyspnea lung function сайт PubMed Национальной медицинской библиотеки США выдает 166 работ, 55 из которых опубликованы в 2023 г.

Постковидный синдром (post-COVID, long COVID) определяется как сохранение симптомов спустя 12 нед. после вызванной SARS-CoV-2 инфекции, которое не объясняется альтернативным диагнозом после обследования [1–3].

До 70% пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, отмечают плохое самочувствие, которое может сохраняться до года и более [4]. К основным жалобам в этом случае относятся одышка, слабость, аносмия/дисгевзия и неврологические расстройства [5]. Одышка является наиболее распространенным симптомом post-COVID и в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов, переносимость нагрузок и работоспособность, однако патофизиологические основы ее формирования в постковидном периоде (как и при других заболеваниях) не вполне ясны [6, 7]. Изучение этих механизмов затрудняет то, что субъективное ощущение одышки может быть проявлением многих других широко распространенных заболеваний и состояний, а связь ее возникновения с перенесенным COVID- 19 не всегда четко прослеживается [8, 9].

Появление одышки в результате коронавирусной инфекции ассоциировано с повреждением альвеолярных структур и уменьшением объема легочной паренхимы [10], повышением сопротивления в дыхательных путях [11–13] и снижением диффузионной способности легких (ДСЛ) [14–16]. Эти нарушения связывают с повреждением дыхательных путей и легочной ткани в остром периоде инфекции, сопровождаемым негомогенностью вентиляции легочной паренхимы [17], микрососудистыми аномалиями и тромбозом [18, 19] или сочетанием этих факторов [20–22], а также развитием легочного фиброза [13, 20, 23]. Среди возможных механизмов одышки в постковидном периоде рассматривается также слабость дыхательной мускулатуры, развитие которой вполне ожидаемо у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и необходимостью протезирования дыхательной функции в остром периоде болезни [24].

Сохраняющиеся в постковидном периоде анатомические изменения хорошо изучены с помощью компьютерной томографии (КТ) [25–27], однако функциональные последствия исследованы в меньшей степени, особенно в отдаленном периоде (> 6 мес.) [28, 29].

Проведенные исследования вентиляционной функции легких (ВФЛ) у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, существенно различаются по методологии. Помимо неодинаковых подходов к оценке ВФЛ и представлению результатов, среди основных различий, затрудняющих обобщение данных этих исследований, выделяют:

• •разнообразие тяжести течения коронавирусной инфекции у включенных пациентов: необходимость госпитализации (в том числе в отделение интенсивной терапии/реанимации), респираторной поддержки (в том числе высокопоточной кислородотерапии и искусственной вентиляции легких), клинические, лабораторные и инструментальные показатели);
• •достоверность верификации коронавирусной этиологии заболевания;
• •невозможность ретроспективной оценки самочувствия пациентов до инфицирования;
• •сложность исключения исходно существовавшей легочной патологии;
• •способы оценки сопутствующей патологии.

Немаловажно, что при изучении ДСЛ часть исследователей представляет данные только о значениях трансфер-фактора СО (фактор переноса, диффузионная способность легких по монооксиду углерода, DLСО) без указания альвеолярного объема (VA) и их отношения (DLСО/VA). Это существенно осложняет понимание патофизиологии одышки в постковидном периоде, делая невозможными предположения о структурных изменениях, интерстициальных или сосудистых, лежащих в основе нарушений газообмена [30].

Тем не менее выделено три основных типа нарушений ВФЛ в постковидном периоде, которые могут определять дифференцированный лечебный подход к пациентам с сохраняющейся одышкой: наиболее часто наблюдаемое снижение показателей ДСЛ, рестриктивный, а также реже встречающийся обструктивный паттерн. Такие нарушения подчас выявляются у пациентов с полностью нормализовавшейся рентгенологической картиной, при этом со временем их частота может снижаться [30]. Это объясняет необходимость проведения всем пациентам с персистирующими респираторными симптомами после COVID-19 бодиплетизмографии и оценки диффузионной способности легких, что убедительно рекомендует консенсус экспертов [3].

Отечественные авторы провели обследование 71 пациента через 30–180 дней после дебюта COVID-19, включавшее, помимо бодиплетизмографии и оценки ДСЛ, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную КТ, а также набор лабораторных тестов [31]. В более поздние сроки (320– 420 дней) было изучено состояние ВФЛ и ДСЛ у ...

А.В. Мелехов, В.И. Светлаков, И.Г. Никитин