Акушерство и Гинекология №5 / 2021
Роль бульбокавернозного рефлекса в диагностике нейропатии у больных пролапсом тазовых органов с болевым синдромом
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
3) ГБУЗ «Государственная клиническая больница № 67 имени Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия
Цель. Оценка клинической значимости исследования бульбокавернозного рефлекса (БКР) и М-ответа при стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) полового нерва у пациенток с пролапсом тазовых органов и нейрогенным болевым синдромом.
Материалы и методы. В 2019–2020 гг. были обследованы 56 пациенток с пролапсом тазовых органов и хронической нейрогенной тазовой болью. Средний возраст – 50,1±11,6 года. Пролапс тазовых органов в форме ректоцеле присутствовал у 25/56 (44,6%) пациенток, в форме сочетания ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки – у 31/56 (55,4%). Все пациентки были комплексно обследованы в объеме: физикальный осмотр, колоноскопия (для исключения органической патологии), дефекография (для диагностики ректоцеле и внутренней ректальной инвагинации наряду с физикальным осмотром), нейрофизиологическое обследование в виде стимуляционной ЭНМГ для изучения М-ответа и БКР. Для статистического анализа данных использовался статистический пакет Stata 14.2 (StataCorp).
Результаты. Латентность М-ответа у пациенток с пролапсом тазовых органов и нейрогенной тазовой болью была нарушена в 66,1% случаев. У 33,9% пациенток с пролапсом тазовых органов и жалобами на нейрогенную тазовую боль при нормальных показателях М-ответа было выявлено изменение параметров БКР, что может быть трактовано при наличии клинических проявлений как признак пудендальной нейропатии. Латентность БКР вызывалась во всех наблюдениях и была изменена у 92,9% пациенток. В 7,1% случаев нормальной латентности БКР латентность М-ответа была изменена.
Заключение. Для определения состояния иннервации мышц тазового дна недостаточно проведения одной оценки М-ответа – требуется изучение БКР, которое, наряду с оценкой латентного периода М-ответа, позволило выявить признаки пудендальной нейропатии у всех пациенток с пролапсом тазовых органов и нейрогенной тазовой болью.
Говоря о проблемах нарушения иннервации мышц тазового дна, в том числе у больных с пролапсом тазовых органов («пролапс гениталий – это заболевание, при котором происходит опущение или выпадение органов малого таза через влагалище» [1]), мы подразумеваем дисфункцию полового нерва, его патологическое состояние, то есть нейропатию. Одной из причин нейропатии у женщин с пролапсом половых органов могут являться как акушерская травма, так и «перерастяжение» нерва, механически возникающее при синдроме опущения промежности [2–4]. При этом клиническими проявлениями нейропатии могут быть как чувствительные (хроническая нейрогенная тазовая боль), двигательные (нарушение функции держания, опорожнения кишечного содержимого, проблемы нарушения мочеиспускания, половые дисфункции) нарушения, так и их сочетание [5, 6].
Наиболее часто в литературных источниках в качестве синонимов, обозначающих нейропатию полового нерва, используются термины: «pudendal nerve entrapment» или «синдром канала Алькока» и «невралгия полового нерва».
Захват (защемление) полового нерва (pudendal nerve entrapment, PNE), также известный как синдром канала Алькока, является причиной хронической боли, при которой половой нерв, расположенный в малом тазу, захватывается или сдавливается [7]. Боль позиционная и усугубляется сидя. Другие симптомы при данной патологии включают как сенсорные – онемение половых органов, так и двигательные нарушения в виде выпадения функций – недержание кала и мочи [8–15].
Термин «невралгия полового нерва» часто используется взаимозаменяемо с термином «захват полового нерва» или «синдром канала Алькока», но обзорное исследование 2009 г. показало, что нет никаких прямых доказательств в поддержку приравнивания пудендальной невралгии и синдрома канала Алькока, поскольку на основе Нантских критериев, определенных в 2008 г., могут иметь место все симптомы невралгии без факта защемления полового нерва [16–18]. На наш взгляд, термин «нейропатия», также называемая «периферической невропатией», как собирательный термин может относиться к любому состоянию, которое влияет на нормальную деятельность нервов периферической нервной системы. Причины могут быть как наследственными, так и приобретенными. Говоря о нейропатии полового нерва, мы подразумеваем его аксонопатию и/или проблемы нарушения его миелинизации, т.е. демиелинизацию.
Для диагностики поражения полового нерва, его демиелинизации применяют электронейромиографию (ЭНМГ) с использованием электрода Св. Марка. Обычно используется методика оценки латентного периода М-ответа. Однако по методике Contreras Ortiz O. et al. электрод Св. Марка может использоваться и для изучения бульбокавернозного рефлекса (БКР) [19–22] – физиологического рефлекса сокращения луковично-губчатой мышцы при легком сдавливании пальцами головки полового члена или клитора [23] (рис. 1).
Согласно атласу анатомии, «половой нерв (n. pudendus) вместе с внутренними половыми сосудами выходит в область таза через подгрушевидное отверстие, огибая spina ischiadica, уходит в малое седалищное отверстие, ложится между ligamentum sacrotuberale и m. obturatorius internus, находясь в расщеплении fascia obturаtoria, которое называется пудендальный канал (canalis pudendalis, канал Alcocks’a). N. pudendus, разветвляясь в области промежности, иннервирует мышцы промежности (наружный сфинктер заднего прохода; мышцу, поднимающую задний проход; седалищно-кавернозную и луковично-губчатую мышцы; поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности; наружный сфинктер уретры), кожу промежности и наружных половых органов» [24].
БКР вызывает сокращение бульбокавернозных мышц за счет стимуляции полового нерва через крестцовую рефлекторную дугу. Объективно он может регистрировать время проводимости полового нерва и крестцовой рефлекторной дуги, а его латентность отражает функцию периферического полового нерва и крестцовой рефлекторной дуги [25] (рис. 2).
В предыдущих работах мы показали, что по увеличению латентности М-ответа нейропатия может быть диагностирована у 65,9% больных. Обращает на себя внимание, что у 34,1% пациенток диа...
