Роль цефалоспоринов в лечении тяжелых и осложненных интраабдоминальных инфекций

В обзоре представлена сравнительная характеристика цефалоспоринов: особенности их антимикробной активности, фармакокинетики, клинического применения. Рассматриваются механизмы развития резистентности к данной группе антибиотиков, подчеркивается, что основным из них является продукция микроорганизмами особых ферментов – b-лактамаз. Подробно обсуждаются вопросы рационального подхода к применению цефалоспоринов при тяжелых и осложненных интраабдоминальных инфекциях, таких как перитонит, инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс, с учетом этиологически значимой микрофлоры, характерной для этих состояний. Обращается внимание на необходимость дифференцированного выбора препаратов при инфекциях внебольничного и госпитального происхождения.

Лечение гнойно–воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений остается одной из наиболее трудных проблем хирургии и интенсивной терапии, поскольку летальность при указанных видах патологии может достигать 50 % [1]. Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение играет при этом ведущую роль, в то время как антибактериальная терапия лишь дополняет его. Как показывает практика, в многопрофильных стационарах около 80 % общего объема применяемых антибактериальных препаратов приходится на долю бета–лактамных антибиотиков, причем цефалоспорины по частоте использования занимают ведущее положение среди  бета–лактамов, поскольку на сегодняшний день они являются основой терапии тяжелых и крайне тяжелых внебольничных и нозокомиальных инфекций.

Сравнительная характеристика цефалоспоринов

Существует четыре поколения цефалоспоринов, отличающихся по антимикробной активности, фармакокинетическим свойствам и клиническому значению (рис. 1).

Цефалоспорины I поколения, из которых чаще всего используется цефазолин, проявляют высокую активность в отношении стафилококков, за исключением оксациллинорезистентных, и подавляют некоторые энтеробактерии, например Esсherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Поэтому их применение ограничивается в основном инфекциями кожи, мягких тканей, костей, суставов, а также антибиотикопрофилактикой в хирургии.

Цефалоспорины II поколения, среди которых доминирует цефуроксим, имеют сходную с цефазолином антистафилококковую активность, но они эффективнее в отношении пневмококков и охватывают более широкий спектр грамотрицательных бактерий, включая Haemophilus influenzae, Proteus spp. и частично Enterobacter spp., что позволяет их дополнительно использовать при лечении внебольничных пневмоний и неосложненных инфекций мочевыводящих путей.

Цефалоспорины III поколения относятся к препаратам широкого спектра действия и обладают более выраженной бактерицидной активностью в отношении представителей Enterobacteriaceae (цефотаксим, цефтриаксон) и Pseudomonas aeruginosa (цефоперазон, цефтазидим), однако они менее активны в отношении стафилококков. Область применения цефотаксима и цефтриаксона охватывает лечение тяжелых внебольничных и ранних вентиляторассоциированных пневмоний, инфекций мочевыводящих путей. В комбинации с метронидазолом или линкозамидами они используются при интраабдоминальных инфекциях и таковых органов малого таза. Цефоперазон и цефтазидим чаще применяются при подозрении на синегнойную инфекцию. Цефтриаксон и цефоперазон имеют двойной путь выведения из организма, поэтому коррекции их суточных доз у пациентов с почечной недостаточностью не требуется. Следует также отметить, что цефтриаксон относится к препаратам пролонгированного действия и имеет самый длительный среди бета–лактамов период полувыведения (рис. 2), поэтому введение антибиотика производится однократно в сутки, что удобно как для пациента, так и для медперсонала.

Цефалоспорин IV поколения – цефепим – одинаково эффективен в отношении кокков и грамотрицательных бактерий, поэтому назначается при тяжелых инфекциях различной локализации – чаще у больных, госпитализированных в ОРИТ.

Особое место среди цефалоспоринов занимает комбинированный (ингибиторозащищенный) препарат цефоперазон/сульбактам. Преимущество такой комбинации – в расширении антимикробного спектра на 56 % за счет энтеробактерий, продуцирующих ферменты ( бета–лактамазы), разрушающие другие цефалоспорины (см. ниже), а также в появлении дополнительной активности в отношении госпитальных штаммов Acinetоbacter spp. (на 44 %) и анаэробов, в частности Bacteroides fragilis (на 90–100 %), устойчивых к большинству цефалоспоринов [2–4]. В отношении грамположительных микроорганизмов ингибиторозащищенный цефалоспорин оказывает антибактериальное действие, аналогичное эффекту цефоперазона, но в отношении стафилококков, продуцирующих пенициллиназу, эффективность комбинации цефоперазона с сульбактамом в четыре (Staphylococcus epidermidis) и восемь (...

!-->

М.Н. Зубков