Роль цитопротекторов лечении пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца

Аннотация. В представленном обзоре освещены место и роль цитопротектора триметазидина в современных клинических рекомендациях по терапии хронических форм ишемической болезни сердца, особенности механизма действия, фармакокинетики и преимущества этого препарата. Приведен анализ результатов исследований эффективности и безопасности триметазидина в условиях клинической практики.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной летальности населения во всех странах. Риск смерти больных ИБС возрастает при развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН), развивающейся как результат прогрессирования кардиосклероза, ведущими причинами которого выступают острые и хронические коронарные синдромы. Частота встречаемости данной патологии увеличивается с возрастом пациента. Поэтому, учитывая рост продолжительности жизни, количество больных, страдающих ИБС, будет только возрастать [8, 18].

В современной медицине накоплен огромный опыт лечения и профилактики различных форм хронической ИБС.

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА В УСЛОВИЯХ ПРЕХОДЯЩЕЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Ведущей причиной развития ИБС является атеросклероз, обеспечивающий несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой, что приводит к нарушению функции сердца [3, 27]. Важнейшим звеном патогенеза ИБС служит дисбаланс двух основных процессов – энергообразования и окислительного стресса. В первом случае конечным продуктом длинной цепи событий становится образование высокоэнергетических молекул аденозинтрифосфата (АТФ) из аденозинмонофосфата (АМФ). Окислительный стресс характеризуется активным и избыточным образованием в кардиомиоцитах свободных радикалов и других активных форм кислорода, превышающим возможности антиоксидантной защиты. В результате окислительного стресса происходит окисление жирных кислот с образованием токсичных липопероксидов, повреждение мембран в липосомах, липопротеидов низкой плотности и ДНК в биологических мембранах, возрастает гибель клеток в связи с апоптозом [23]. В процессе окислительного стресса важное место принадлежит длинноцепочечной 3-кетоацетил-КоА-тиолазе, активация которой вызывает окисление жирных кислот и нарушение баланса между гликолизом и окислительным декарбоксилированием; это усугубляет гипоксию миокарда и снижает его защиту от ишемии.

Согласно последнему пересмотру европейских рекомендаций по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома от 2019 г., а также последних пересмотров российских национальных клинических рекомендаций по ведению пациентов со стабильными формами ИБС от 2020 г., терапия стабильной стенокардии включает использование традиционных антиангинальных препаратов: бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, пролонгированных нитратов, т.е. препаратов, обладающих гемодинамическим эффектом, а также ингибиторов АПФ, дезагрегантов и статинов [23, 24].

Наряду с улучшением коронарной гемодинамики в качестве одного из перспективных направлений лечения ишемии миокарда рассматривается улучшение внутриклеточного энергетического обмена. Оно основано на снижении потребности ишемизированного миокарда в кислороде и инактивации свободно-радикальных процессов, что сопровождается увеличением синтеза АТФ в митохондриях и уменьшением токсического воздействия липопероксидов на внутриклеточные структуры. Главная цель такого лечения – улучшение сократительной функции ишемизиронанного миокарда и профилактика реперфузионного повреждения клеток.

Классический представитель данного терапевтического направления – триметазидин, чьи значительные кардиопротекторные свойства продемонстрированы в европейском многоцентровом исследовании TEMS [27]. В последних европейских и российских гайдлайнах по лечению хронических форм ИБС триметазидин усилил свои позиции: его класс рекомендаций повысился до IIа [24]. В соответствии с отечественными рекомендациями триметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии с целью усиления антиангинальной эффективности бета-блокаторов, антагонистов кальция и пролонгированных нитратов, а также в качестве альтернативы стандартной антиангинальной терапии при ее непереносимости или наличии противопоказаний.

В основе действия триметазидина лежит способность ингибировать в кардиомиоцитах митохондриальный фермент бета-окисления жирных кислот 3-кетоацил КоА-тиолазу. В результате процесс окисления переключается на менее кислородозатратный путь. Поскольку окисление глюкозы по сравнению со свободными жирными кислотами требует меньше молекул

В.П. Михин, Т.А. Николенко, Н.И. Громнацкий