Роль эмболизации маточных артерий в лечении поздних послеродовых кровотечений

Цель: Изучить особенности поздних послеродовых кровотечений, потребовавших эндоваскулярного вмешательства.
Материалы и методы: Ретроспективный анализ документации 31 пациентки, медицинская помощь которым оказывалась с 2006 по 2022 гг. Критериями включения явились: кровотечение в позднем послеродовом периоде (спустя 24 ч–42 суток после родоразрешения); применение эмболизации маточных артерий (ЭМА) в ходе протокола лечения.
Результаты: Кровотечение началось на 8 (6;14) сутки послеродового периода: на 2–10-е сутки – у 20/31 (64,5%), на 12–21-е сутки – у 9/31 (29%), на 35–38-е сутки – у 2/31 (6,5%) пациенток. 23/31 (74,2%) пациенткам (подгруппа I) произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Продолжающееся после вакуум-аспирации кровотечение объемом 1000 (600;1350) мл явилось показанием к ЭМА. У 1/23 (4,3%) пациентки после ЭМА выполнен хирургический гемостаз. У 4/23(17,4%) отмечено осложненное течение послеоперационного периода. 8/31 (25,8%) пациенткам (подгруппа II) ЭМА выполнена первым этапом при исходной кровопотере 650 (400;2000) мл. Послеродовый период протекал без особенностей, выписаны на 4-е сутки.
Заключение: Массивные поздние послеродовые кровотечения встречаются редко. ЭМА является эффективным методом остановки поздних послеродовых кровотечений при отсутствии остатков плацентарной ткани в полости матки, установленном эхографией.

Благодаря разработке клинических рекомендаций, систематизации оказания медицинской помощи, совершенствованию медикаментозных, хирургических и внедрению эндоваскулярных методов лечения акушерских кровотечений, доля последних в структуре материнской смертности в Российской Федерации уменьшилась с 22% в 2001 г. до 6,2% в 2020 г. Одновременно снизился и показатель материнской смертности с 36,5 на 100 000 родившихся живыми (2001 г.) до 11,2 на 100 000 родившихся живыми (2020 г.). Можно предположить, что сокращение этого показателя произошло за счет снижения частоты массивных акушерских кровотечений: если 20 лет назад они были самыми частыми виновниками смерти пациенток, то сейчас занимают 3-е место.

По времени возникновения различают ранние (первичные) и поздние (вторичные) послеродовые кровотечения. Послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 ч после родов, считается ранним или первичным; позже этого срока (на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода) – классифицируется как позднее или вторичное [1].

По данным Минздрава Российской Федерации, общая частота (без деления на ранние и поздние) кровотечений в последовом и послеродовом периоде в 2021 г. составила 1,17%; кровотечений в связи с нарушением свертываемости крови – 0,047% [2].

Основной причиной раннего послеродового кровотечения является нарушение сократительной способности матки – атония (90%); на долю остальных факторов (травмы родовых путей, неполное удаление частей плаценты или нарушения в системе гемостаза) приходится около 10%.

В этиологии поздних послеродовых кровотечений ведущую роль играют: остатки плацентарной ткани, субинволюция матки, послеродовая инфекция, наследственные дефекты гемостаза (Клинические рекомендации, 2021). Несмотря на относительную редкость, эти кровотечения могут приводить к летальным исходам вследствие своей неожиданности и массивности [3].

Четкая последовательность действий акушера-гинеколога на хирургическом этапе при возникновении кровотечения во время кесарева сечения или сразу после родов четко обозначена. При позднем послеродовом кровотечении такой алгоритм не указан, за исключением пункта о необходимости опорожнения матки при наличии в ней остатков плацентарной ткани. Нет упоминаний о возможности проведения эндоваскулярного гемостаза как альтернативы хирургического удаления содержимого матки, если остатки плацентарной ткани в ее полости отсутствуют [1].

По сравнению с множеством публикаций, посвященных ранним послеродовым кровотечениям, количество как отечественных, так и зарубежных работ по лечению вторичных кровотечений ограничено; доступны лишь описания отдельных клинических наблюдений и теоретические обзоры [4–6]. Крайне скудно представлена информация о применении эндоваскулярных вмешательств для остановки поздних послеродовых кровотечений. Следует отметить исследование А.А. Родченковой и соавт. (2019), изучивших исходы лечения 103 пациенток с поздним послеродовым кровотечением. У 15 пациенток была применена эндоваскулярная окклюзия маточных артерий с положительным эффектом [7]. Н.И. Тихомирова и соавт. (2011) привели описание наблюдения успешной остановки позднего коагулопатического послеродового кровотечения путем эмболизации маточных артерий [8]. А. Белоусова и соавт. (2018) применили эндоваскулярную окклюзию маточных артерий у 2 пациенток: у одной – из-за продолжающегося кровотечения после инструментального опорожнения полости матки, у второй – ввиду неэффективности консервативной медикаментозной терапии [9]. У 17 из 18 выше­описанных пациенток эндоваскулярной процедуре предшествовало выскабливание матки.

Целью настоящей работы стало: изучить особенности поздних послеродовых кровотечений, потребовавших эндоваскулярного вмешательства.

Материалы и методы

Ретроспективное исследование проведено на базе Клинического госпиталя MD Group г. Москвы. Проанализированы данные 31 пациенток с поздним послеродовым кровотечением, родоразрешенных в 2006–2022 гг.: 21 история родов и 38 медицинских карт стационарного больного (кровотечение у этих пациенток развилось после выписки из стационара, в котором произошли роды, что потребовало повторной госпитализации). Роды происходили в различных родильных домах г. Москвы и в Клиническом госпитале «Лапино». Эндоваскулярное вмешательство производилось в Клиническом госпитале MD Group г. Москвы, Центре планирования семьи и репродукции Департамента Здравоохранения г. Москвы, Клиническом госпитале «Лапино». Критериями включения явились: кровотечение в позднем послеродовом периоде (спустя 24 ч–42 суток после родоразрешения); применение эмболизации маточных артерий (ЭМА) в ходе протокола лечения.

Критерии невключения: врастание плаценты, в том числе, при оставлении ее in situ после извлечения плода; разрыв матки; срок беременности на момент родов менее 22 недель; отсутствие наружно...

Бреслав И.Ю., Колотилова М.Л., Григорьян А.М., Барыкина О.П., Скрябин Н.В., Гапоненко Е.А., Нигматуллина Э.Р.