Кардиология №9 / 2015
Роль эндокардиального электрофизиологического исследования у пациентов с признаками предвозбуждения миокарда желудочков в отсутствие симптомов. Описание клинического случая диагностики фасцикуловентрикулярного тракта у профессионального спортсмена
1ФГБOУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России, Москва; 2ФГБУ Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Москва; 3ФГБОУ ВО Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва
В статье представлено клиническое наблюдение редкой формы феномена Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), обусловленного антероградным проведением по фасцикуловентрикулярному добавочному тракту, у 20-летней профессиональной спортсменки. Пациентка жалоб не предъявляла, эпизодов учащенного сердцебиения и синкопе в анамнезе не было. В ходе диспансеризации на электрокардиограмме были выявлены укорочение интервала PQ (112 мс) и незначительное уширение комплекса QRS, обусловленное наличием волны ∆. Для решения вопроса о допуске к соревновательному процессу и необходимости проведения радиочастотной абляции пациентке выполнено эндокардиальное электрофизиологическое исследование, в ходе которого был верифицировано проведение по фасцикуловентрикулярному добавочному тракту и определена тактика ведения.
В клинической практике существует понятие синдрома и феномена Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW). В случае, когда электрокардиографические признаки предвозбуждения желудочков сопровождаются приступами тахикардии, говорят о синдроме WPW. Если же у пациента на электрокардиограмме (ЭКГ) имеются только признаки предвозбуждения желудочков, но отсутствуют указания в анамнезе на эпизоды тахиаритмий, речь идет о феномене WPW [1, 2].
Среди клиницистов отсутствует однозначное мнение в отношении тактики ведения пациентов с феноменом WPW. Согласно отечественным рекомендациям Всеросийского научного общества аритмологов (2013 г.), у пациентов с феноменом WPW катетерная абляция относится ко 2А классу показаний, и решение о выборе тактики у пациентов этой категории определяется величиной эффективного рефрактерного периода добавочного атриовентрикулярного (АВ) соединения (ДАВС), родом их деятельности, возможным риском развития осложнений от эндокардиального вмешательства [3].
У пациентов с признаками предвозбуждения миокарда желудочков выделяют особые формы синдрома WPW, к которым относят антидромные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии с антероградным проведением по добавочным трактам Махайма, обладающим свойствами декрементного проведения (атриофасцикулярные, нодофасцикулярные и нодовентрикулярные тракты) [1, 4—6]. В классических монографиях и статьях, кроме перечисленных анатомических вариантов добавочных АВ-соединений, также имеется описание фасцикуловентрикулярных трактов. Считается, что фасцикуловентрикулярные тракты являются одним из самых редких вариантов добавочных АВ-соединений по типу Махайма, которые могут встречаться в клинической практике.
Анатомически фасцикуловентрикулярное добавочное соединение начинается в дистальных отделах пучка Гиса или правой ножке пучка Гиса и встраивается в миокард желудочков [1] (рис. 1). На первый взгляд может показаться, что этот вариант предвозбуждения миокарда желудочков мало актуален для практикующего кардиолога. Доля этого варианта предвозбуждения желудочков составляет 1—2% от всех случаев выявления синдрома WPW в популяции [6, 7]. Возможными причинами данного факта являются минимальная степень предвозбуждения желудочков, которая часто не диагностируется по поверхностной ЭКГ, и собственно электрофизиологические характеристики фасцикуловентрикулярного добавочного тракта, которые не приводят к развитию и поддержанию клинической картины тахиаритмий. Однако корректный диагноз фасцикуловентрикулярного тракта может иметь ключевое значение для определения тактики ведения лиц, относящихся к перечню профессий с высоким риском (летчики, водители общественного транспорта, спортсмены), с регистрируемыми на поверхностной ЭКГ укороченным интервалом PQ и признаками предвозбуждения миокарда желудочков.
Клиническая актуальность фасцикуловентрикулярных трактов обусловлена также общепринятым представлением о том, что они встречаются у 30% пациентов с диагнозом множественного синдрома WPW, который, в свою очередь, рассматривается как фактор риска внезапной сердечной смерти (ВСС) [6, 7].
В нашей стране процедуры эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ) и радиочастотной абляции (РЧА) у пациентов с синдромом WPW проводятся уже более 30 лет, тем не менее в отечественной литературе мы не нашли публикаций, посвященных особенностям диагностики и выбора тактики ведения пациентов с фасцикуловентрикулярными трактами. Нам представляется актуальным описание клинического случая диагностики фасцикуловентрикулярного тракта в отсутствие симптомов у пациентки с укороченным интервалом PQ.
20-летняя пациентка А., профессионально занимающаяся фехтованием, поступила в клинику для решения экспертных вопросов в отношении возможности продолжения спортивной карьеры. При осмотре жалоб не предъявляла, эпизодов учащенного сердцебиения и синкопе в анамнезе не было. В 2014 г. при проведении ежегодного медицинского обследования во время прохождения велоэргометрической пробы на ЭКГ отмечались укорочение интервала PQ (112 мс) и незначительное уширение комплекса QRS...
