Роль эндокринолога в профилактике синдрома диабетической стопы

Cиндром диабетической стопы (СДС) – хроническое осложнение сахарного диабета (СД), которое сопровождается непосредственной угрозой проведения ампутации нижней конечности.

Ампутация нижней конечности на любом уровне для большинства больных является драматическим событием, приводящим к ранней инвалидизации, снижению качества жизни и сокращению ее продолжительности. Кроме того, язвы, ампутации и другие гнойно-некротические поражения, развивающиеся в рамках СДС, ежегодно являются причиной 20% госпитализаций, связанных с СД [6]. Все это представляет собой огромное финансовое бремя для пациентов и системы здравоохранения. По данным зарубежных авторов, при возникновении язвы на стопе у пациента с СД отмечается существенный рост денежных затрат, которые в первый год лечения примерно в 5,4 раза выше, чем расходы пациента без СДС, а во второй год – в 2,8 раза [1]. В развитых странах в целом расходы на лечение СДС составляют 12–15% от всех финансовых ресурсов, выделяемых на СД, в развивающихся странах затраты могут достигать 40% [5].

Как видно, статистика неутешительная, но в то же время известно, что большую часть язв и ампутаций можно предотвратить путем использования принципов эффективной профилактики на всех этапах оказания медицинской помощи и прежде всего в первичном звене. Известно, что врачи кабинетов «Диабетическая стопа» не в состоянии заниматься скринингом и способны в основном сосредоточиться на лечении самого СДС на догоспитальном этапе, что является своего рода третичной профилактикой ампутаций [9].

Таким образом, врачи-эндокринологи, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, играют важную роль в первичной профилактике и ранней диагностике поражений нижних конечностей при СД. Необходимо отметить, что не менее важную роль в профилактике играют врачи общей практики, терапевты и медсестры.

Доказано, что знание факторов риска образования язв на нижних конечностях, регулярный осмотр стоп пациентов на плановых консультативных приемах с оценкой чувствительности и пульсации, стратификация пациентов в группы риска и подбор соответствующей индивидуальной обучающей программы профилактики позволяют существенно снизить частоту ампутаций в связи с СДС [7]. Приверженность врачей к регулярной профилактике образования язв на стопах у пациентов с СД, сотрудничество со специалистами региональных кабинетов «Диабетическая стопа» и другими членами мультидисциплинарной команды (подиатрическими медсестрами, хирургами, ортопедами) являются одними из самых простых, наиболее эффективными и наименее дорогостоящими мерами и играют решающее значение в сокращении ампутаций нижних конечностей, связанных с СД [2].

Факторы риска и патофизиологические аспекты развития СДС

Современный клинический опыт, обобщенный и опубликованный в Международном соглашении по диабетической стопе, показывает, что ведущим фактором риска развития СДС являются не заболевания артерий нижних конечностей, а диабетическая полинейропатия (ДПН), которая в сочетании с одной или несколькими другими причинами приводит к образованию язвы на стопе (рис. 1).

Гипергликемия и относительный или абсолютный недостаток инсулина запускают каскад патологических процессов, приводящих к дегенерации периферических нервов. Сенсорная дистальная ДПН приводит к постепенной утрате основных видов чувствительности, лишая пациента возможности адекватно оценивать опасность повреждающего фактора (инородного предмета, высокой температуры, тесной обуви и др.), что часто приводит к незамеченным травмам, ожогам, потертостям. Моторная дистальная ДПН способствует атрофии межкостных мышц, нарушению баланса между флексорами и экстензорами. В результате появляется характерная деформация стопы и пальцев с формированием «патологических» участков избыточного давления – зон, где в норме повышенного давления при ходьбе не должно быть (верхушки пальцев, тыльная поверхность межфаланговых суставов, проекции головок плюсневых костей на подошвенной поверхности). Ограниченная подвижность суставов, обусловленная гликозилированием околосуставных тканей (сухожилий, капсулы сустава, кожи), также приводит к деформации стопы с изменением ее биомеханики и повышению локального избыточного давления на подошвенной поверхности. В ответ на постоянное избыточное давление образуются гиперкератозы (мозоли), которые сами по себе являются «инородными телами» для нижележащих слоев кожи и могут приводить к образованию гематом, аутолизу и инфицированию. Нарушение автономной (вегетативной) иннервации ведет к уменьшению потоотделения и, как следствие, к сухости кожи, появлению трещин, которые легко инфицируются и превращаются в язвенные дефекты.

Атеросклероз периферических артерий (макроангиопатия) диагностируется примерно у половины пациентов с СДС. Но акроангиопатия не является непосредственной причиной образования язв, но достоверно известно, что кожные покровы у пациента с нарушениями кровотока на нижних конечностях более восприимчивы к повышенному биомеханическому стрессу, при этом замедляется заживление, повышается риск инфицирования язвенных дефектов. Утолщение базальной мембраны капилляров (микроангиопатия) не ведет к критическому стенозу этих сосудов, однако...

Максимова Н.В., Бартенева А.В.