Роль факторов васкуло- и ангиогенеза в развитии селективной задержки роста плода при монохориальной многоплодной беременности

Актуальность: Синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП) встречается в 10–25% всех монохориальных беременностей двойней и характеризуется высокой перинатальной смертностью при несвоевременном выявлении, а также широким спектром неонатальных осложнений. Однако в настоящее время за счет динамического мониторинга состояния плодов и активного внедрения внутриутробных методов лечения, главным образом проведения лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты, а также определения оптимальных сроков родоразрешения, удается достичь высоких показателей выживаемости для обоих плодов. Основным этиологическим фактором развития ССЗРП считается дисфункция плаценты, а именно морфофункциональные изменения, ассоциированные не только с дефицитом объема плаценты и аномальным развитием артерио-артериальных анастомозов, но и с особенностями васкуло- и ангиогенеза при становлении ранней монохориальной беременности.
Цель: Изучение роли сосудисто-эндотелиальных факторов в развитии ССЗРП при монохориальной беременности двойней.
Материалы и методы: В исследование включена 51 пациентка с монохориальной диамниотической двойней. 1-ю группу составили пациентки с ССЗРП (n=31), 2-ю группу – с неосложненным течением монохориальной двойни (n=20). Проведены ретроспективное исследование и сравнительный анализ факторов васкуло- и ангиогенеза в развитии ССЗРП в плазме крови матери в сроках 18–26 недель беременности, оценка перинатального исхода, течения раннего периода новорожденности, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, длительности госпитализации на втором этапе выхаживания.
Результаты: Средний возраст обследованных женщин составил 31,6 (5,13) года. Сравнительный анализ концентраций факторов васкуло- и ангиогенеза, исходов беременности и раннего неонатального периода для плода и новорожденного не выявил значимых статистических различий. Однако для ранней неонатальной смертности характерно повышение в крови матери sVEGF-R1, VEGF-C и HIF1α. При мертворождаемости диагностировалась высокая концентрация HIF1α, что может быть использовано в клинической практике как маркер антенатальных и ранних неонатальных потерь.
У беременных с sVEGF-R1 более 0,787 нг/мл и Ang-2 более 8255,91 нг/мл предполагалась высокая вероятность рождения новорожденных с низкой массой тела.
Заключение: Сравнительная характеристика влияния факторов васкуло- и ангиогенеза на развитие ССЗРП позволяет предупредить прогрессирование данного состояния путем своевременного фетоскопического вмешательства, улучшать перинатальные исходы и минимизировать риски тяжелых антенатальных и неонатальных осложнений.

Вклад авторов: Гладкова К.А., Сакало В.А. – концепция, дизайн исследования, статистическая обработка данных, написание текста; Пискулина А.А., Фролова Е.Р., Костюков К.В. – сбор материала; Вторушина В.В. – анализ и статистическая обработка данных; Ходжаева З.С. – концепция и дизайн исследования, написание и редактирование текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена в рамках государственного задания Рег.№ НИОКТР 121040600434-3.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ «НМИЦ АГП
им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Гладкова К.А., Сакало В.А., Вторушина В.В., Пискулина А.А.,
Фролова Е.Р., Костюков К.В., Ходжаева З.С. Роль факторов васкуло- и ангиогенеза в развитии селективной задержки роста плода
при монохориальной многоплодной беременности.
Акушерство и гинекология. 2023; 1: 48-54
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.278

Одним из наиболее частых (10–25%) специфических осложнений монохориальной беременности двойней является синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП), ассоциированный с высокой частотой неблагоприятных исходов беременности, пери- и неонатальной заболеваемости и смертности при запоздалой диагностике и ненадлежащем акушерском менеджменте. Причиной возникновения ССЗРП считается неравномерное разделение территории плаценты между близнецами [1]. В то же время наибольшие успехи в фетальной хирургии и, соответственно, благоприятные исходы беременности и выживаемости близнецов достигнуты именно при ССЗРП в случае своевременной диагностики, динамического ультразвукового и допплеровского мониторинга, которые позволяют определить оптимальные сроки внутриутробного вмешательства и впоследствии – родоразрешения.

В 2018 г. опубликовано консенсусное исследование Delphi, где определены диагностические критерии ССЗРП, однако относительно оптимальных сроков лечения и родоразрешения консенсус не достигнут [2]. В настоящее время лечение ССЗРП подразумевает выжидательный мониторинг, а в случае высокого риска антенатальной гибели плода с задержкой роста – активную тактику (экстренное родоразрешение). Хирургическое внутриутробное вмешательство включает селективную элиминацию плода с задержкой роста или фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов (ФЛКА) плаценты. Селективное прерывание жизнедеятельности плода с задержкой роста способствует более прогнозируемому благоприятному исходу для второго близнеца. ФЛКА может обеспечить выживание обоих близнецов, однако риск антенатальной гибели меньшего плода и неврологических осложнений для большего достаточно высок [3–5].

В аспекте разбираемой проблемы научно-практический интерес представляет изучение факторов васкуло- и ангиогенеза, которые являются не только этиологическими, но могут служить своеобразными инструментами мониторинга тяжести состояния и предикции декомпенсации плодов.

Согласно многочисленным исследованиям, объем плаценты напрямую влияет на массо-ростовые показатели новорожденного [6–8]. Основные предпосылки к развитию фето-плацентарной дисфункции закладываются с ранних сроков беременности и в значительной степени обусловлены особенностями васкуло- и ангиогенеза как в маточно-плацентарном, так и фето-плацентарном русле.

Монохориальный тип беременности, осложненный ССЗРП, характеризуется угнетением процессов ангиогенеза. Однако в доступной литературе отсутствуют данные об особенностях васкуло- и ангиогенеза при ССЗРП [8–10]. По данным исследований, существенное влияние на развитие данного патологического процесса оказывают белки семейства сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), плацентарного фактора роста (PlGF), ангиопоэтина-1 (Ang-1), ангиопоэтина-2 (Ang-2), растворимой формы рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста (sVEGF-R). Увеличение экспрессии растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt-1) приводит к ассоциированному уменьшению синтеза PlGF и изменению синтеза VEGF, что является одним из наиболее ярких признаков нарушения баланса продукции эндотелиальных факторов роста [9, 10]. При этом следует отметить, что эффект Ang-2 на ангиогенез в целом зависит от концентрации VEGF-A. В отсутствие VEGF-A Ang-2 вызывает апоптоз и способствует регрессии сосудистого рус...

Гладкова К.А., Сакало В.А., Вторушина В.В., Пискулина А.А., Фролова Е.Р., Костюков К.В., Ходжаева З.С.