Роль гастропротективной терапии при использовании антикоагулянтов

Антикоагулянты назначаются при ряде сердечно-сосудистых заболеваний с целью предотвращения тромбо-эмболических осложнений. Но длительная антитромботическая терапия может стать причиной развития желудочно-кишечных кровотечений. Как снизить риск осложнений и улучшить прогноз у таких пациентов, «МВ» рассказала завлабораторией сердечно-сосудистого старения Российского геронтологического научно-клинического центра Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, докт. мед. наук Наталья ВОРОБЬЕВА.

— Насколько востребована антитромботическая терапия в кардиологии?

— Она служит средством патогенетической терапии многих сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, фибрилляция предсердий (ФП), поэтому значительная часть кардиологических пациентов на постоянной основе принимают антиагреганты или антикоагулянты. В последние годы показания для антитромботической терапии были существенно расширены. Например, по результатам рандомизированного исследования COMPASS в 2019 году зарегистрировано новое показание для назначения ривароксабана в так называемой сосудистой дозе (2,5 мг два раза в день) в комбинации с низкими дозами аспирина с целью профилактики инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, а также предупреждения острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ИБС или заболеванием периферических артерий. Это означает, что большинство пациентов с данными сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют показания для двойной антитромботической терапии и при отсутствии противопоказаний должны получать ее неопределенно долго.

Вообще в связи с внедрением в рутинную кардиологическую практику малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств все большее число пациентов получает двойную или тройную антитромботическую терапию. Поэтому можно с уверенностью сказать, что современную кардиологию невозможно представить без использования антитромботических препаратов.

— С чем связана опасность антитромботической терапии, особенно у коморбидных пациентов?

— Основная опасность длительной терапии антитромботическими препаратами — геморрагические осложнения, в структуре которых лидирующие позиции принадлежат желудочно-кишечным кровотечениям (ЖКК). Такие кровотечения нередко угрожают жизни и здоровью пациентов. Примечательно, что вред, причиняемый организму ЖКК, не ограничивается только кровопотерей. Например, по данным японского ретроспективного когортного исследования, у пациентов, перенесших крупное ЖКК из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), риск смерти был выше в два раза, а тромбоэмболических событий — в пять раз. Подобные данные были получены и в российском регистре РЕГАТА, созданном на базе НМИЦ кардиологии Минздрава России. В этом исследовании участвовали 934 пациента с ИБС, три четверти из которых получали двойную антиагрегантную терапию в течение 6—12 месяцев после планового чрескожного коронарного вмешательства. Частота крупных и клинически значимых ЖКК из верхнего отдела ЖКТ составила 1,9 на 100 пациенто-лет. При этом у 90% кровотечение возникло на фоне длительного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП), т.е. гастропротективная монотерапия ИПП не смогла полностью устранить риск ЖКК и предотвратить кровотечение. Пациенты, перенесшие ЖКК, имели довольно неблагоприятный прогноз: частота смерти от любых причин составила 35%, тромботических осложнений — 31%. Но худший прогноз был у перенесших и ЖКК, и тромботическое осложнение — две трети из них умерли. Еще в одном исследовании повышение риска смерти после крупного ЖКК было выявлено не только у пациентов с ИБС, но и в общей популяции, а причинами смерти были не рецидивы кровотечений, а неспецифическая коморбидность (сердечно-сосудистые, бронхолегочные, церебральные и онкологические заболевания).

Таким образом, проблема ЖКК у кардиологических пациентов представляется гораздо более серьезной, чем кажется на первый взгляд. Поскольку антитромботические препараты, как правило, назначают на длительный срок (зачастую пожизненно), то профилактика ЖКК приобретает, наряду с обеспечением должной антитромботической терапии, пер...