Роль гемодинамики беременной в подборе антигипертензивной терапии. Изменение концепции

Антигипертензивные препараты, применяемые во время беременности, снижают артериальное давление (АД) посредством разных механизмов; при этом ни одна из групп данных лекарственных средств не обладает преимуществом перед другой. Ввиду сопоставимого профиля эффективности и безопасности, согласно национальным и международным рекомендациям, выбор антигипертензивного препарата во время беременности определяется знаниями и опытом врача, побочными эффектами и противопоказаниями, доступностью и стоимостью препарата. Исходный гемодинамический профиль женщины определяет ее риск развития гипертензии во время беременности. Так, как правило, у пациенток с преэклампсией еще до наступления беременности отмечается снижение сердечного выброса и повышение периферической сосудистой резистентности. Многообещающие результаты многочисленных исследований гемодинамики предлагают новый, фенотип-обоснованный, подход к подбору антигипертензивной терапии во время беременности. Авторы данных работ при выборе гипотензивной терапии руководствуются не цифрами артериального давления (АД), а гемодинамическими изменениями женщины. При повышенном сердечном выбросе (обычно сопровождаемом сниженной сосудистой резистентностью) рекомендуется назначать бета-блокатор; в то время как при повышенной сосудистой резистентности (обычно сопровождаемой сниженным сердечным выбросом) – вазодилататор. При динамическом контроле эффективности назначенной терапии возможна ее коррекция при нормализации гемодинамических показателей. Показано, что данная, инновационная, концепция приводит к лучшим исходам беременности: быстрее достигаются целевые цифры АД, снижается частота тяжелой гипертензии, ятрогенных преждевременных родов и рождения маловесных детей. 
Заключение: Необходимо проведение дальнейших крупномасштабных исследований по определению оптимального АД во время беременности, поскольку до сих пор не существует общего консенсуса в этом отношении, а также эффективности гемодинамически-обоснованной терапии гипертензии во время беременности, что сделает возможной разработку индивидуализированных терапевтических подходов. 

Вклад авторов: Муминова К.Т., Зиганшина М.М., Ходжаева З.С. – концепция и дизайн исследования; 
Муминова К.Т. – сбор и обработка материала, написание текста; Ходжаева З.С., Баранов И.И. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Источники финансирования отсутствуют.
Для цитирования: Муминова К.Т., Зиганшина М.М., Ходжаева З.С., Баранов И.И. 
Роль гемодинамики беременной в подборе антигипертензивной терапии. Изменение концепции.
Акушерство и гинекология. 2024; 6: 5-12
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.116

Гипертензивные расстройства во время беременности (ГРБ) вносят значимый вклад в материнскую заболеваемость (включая такие серьезные осложнения, как подкапсульный разрыв печени, почечная недостаточность, эклампсия и инсульт) и смертность по всему миру и снижают качество последующей жизни женщины. ГРБ являются второй по распространенности причиной материнской смертности после послеродового кровотечения [1].

ГРБ включают в себя хроническую артериальную гипертензию, гестационную артериальную гипертензию, преэклампсию (ПЭ)/эклампсию и ПЭ на фоне хронической артериальной гипертензии [2]. Несмотря на неблагоприятные как кратко-, так и долгосрочные последствия для матери, рекомендации по диагностике и терапии гипертензии во время беременности изменились незначительно, несмотря на регулярный пересмотр клинических протоколов по ведению гипертензии в общей популяции. Причина заключается в теоретическом снижении маточно-плацентарной перфузии и воздействии антигипертензивных препаратов на плод при спорном преимуществе нормализации артериального давления (АД) у беременной. Во всем мире общепринятым определением гипертензии является двукратное повышение АД≥140/90 мм рт.ст. с интервалом 4 ч [2]. В то же время нет единого мнения относительного пороговых цифр АД для старта антигипертензивной терапии во время беременности [3]. До сих пор ведутся дебаты относительно целесообразности снижения АД ниже 140/90 мм рт.ст., особенно после публикации результатов Кохрановского обзора 2018 г. Согласно данному обзору, включавшему 58 исследований (5909 пациенток), в результате применения антигипертензивных препаратов снижается частота умеренной гипертензии у беременных, что, тем не менее, не сопровождается улучшением материнских и неонатальных исходов [4]. Эти данные подчеркнули необходимость проведения крупного рандомизированного клинического исследования, адекватного по своей силе и доказательности, с целью уточнения преимуществ и безопасности терапии умеренной гипертензии во время беременности. Так был разработан дизайн исследования CHAP, в котором пациенток рандомизировали в соотношении 1:1 в группу, получающую антигипертензивную терапию (лабеталол или нифедипин с длительным высвобождением) до целевого АД<140/90 мм рт.ст., и в группу стандартного для США ведения (без назначения антигипертензивной терапии до достижения АД≥160/105 мм рт.ст.) [5]. При сравнительном анализе исходов оказалось, что в группе терапии умеренной гипертензии в сравнении с группой с менее плотным контролем АД были снижены частота тяжелой ПЭ (относительный риск (ОР) 0,8; 95% ДИ 0,7–0,92), ятрогенных преждевременных родов до 35 недель (ОР 0,73; 95% ДИ 0,6–0,89) и тяжелой гипертензии (ОР 0,82; 95% ДИ 0,74–0,9). Более того, при более детальном анализе оказалось, что частота преждевременных родов и маловесности при рождении также были снижены в группе более плотного контроля АД (ОР 0,73; 95% ДИ 0,6–0,89 и ОР 0,83; 95% ДИ 0,71–0,97 соответственно) [6]. Вскоре после публикации результатов данного исследования в мае 2022 г. профессиональные сообщества, Медицина Матери и Плода и Американский колледж акушеров и гинекологов, обновили свои рекомендации с указанием целевого АД во время беременности ниже 140/90 мм рт.ст.

При этом в 2017 г. Американский колледж кардиологов/Американская ассоциация сердца уменьшили пороговые цифры АД для установки диагноза гипертензии 1-й степени с 140/90 мм рт.ст. до 130/80 мм рт.ст. на основании данных наблюдательных и клинических исследований о снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений при назначении гипотензивной терапии при более низких цифрах АД [7].

Но, несмотря на ряд исследований, демонстрирующих повышенный риск ПЭ, преждевременных родов и маловесности плода у пациенток с 1-й степенью артериальной гипертензии (АД 130–139/80–89 мм рт.ст.), рекомендованные пороговые значения АД для назначения терапии во время беременности – все еще >140/90 мм рт.ст. [8–10]. Вероятно, необходимо проведение дальнейших исследований с целью пересмотра оптимальных цифр АД во время беременности, поскольку известно, что при целевом систолическом АД<120 мм рт.ст. значимо снижаются частота инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, инсульта, острой сердечной недостаточности и смертности [11].

Стоит отдельно выделить «гипертензию белого халата» ввиду ее высокой распространенности у беременных: по разным данным, от 4 до 30%. Метаанализ 2020 г. продемонстрировал повышенную частоту ПЭ и неблагоприятных перинатальных исходов в данной группе беременных в сравнении с беременными с нормотензией. Однако указанные риски были ниже в сравнении с пациентками с хронической или гестационной артериальной гипертензией [12]. Ввиду реального риска прогрессирования данного состояния в стабильную гипертензию необходим отдельный мониторинг данных пациенток. Особое значение приобретают самоконтроль АД и суточное мониторирование АД для своевременной диагностики ГРБ.

Частота ГРБ продолжает расти вследствие старшего репродуктивного возраста первородящих, большей распространенности ожирения и других метаболических нарушений [13]. Стоит еще раз отметить, что повышенное систолическое АД во время беременности, даже ниже пороговых 140 мм рт.ст., ассоциировано с повышенным риском преждевременных родов и низкой массой тела при рождении [14].

Что касается частоты гипертензии в послеродовом периоде, то она достигает 8% в группе нормотензивных беременных и 50% – среди пациенток с ПЭ [15]. Несмотря на множество исследований, свидетельствующих о повышении АД при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, недавний систематический обзор и метаанализ 5 рандомизированных контролируемых исследований и 5 ретроспективных когортных исследований продемонстрировал, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов не коррелировал с повышением АД до выписки (2–4-й день послеродового периода) [16]. Тем не менее качество доказательства данной работы достаточно низкое из-за малого размера выборок и короткого периода наблюдения.

Частота наиболее грозного гипертензивного расстройства во время беременности, ПЭ, достигает 8% во всем мире...

140/90 мм>

Муминова К.Т., Зиганшина М.М., Ходжаева З.С., Баранов И.И.