Кардиология №10 / 2013

Роль генетических факторов в прогнозировании осложнений на протяжении года после инфаркта миокарда

1 октября 2013

ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, 650002 Кемерово, Сосновый бульвар, 6; ФГБУ НИИ медицинской генетики СО РАМН; ООО «Геномная диагностика»

Изучена выборка из 165 больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST в отношении прогнозирования риска развития осложнений в течение года (рецидив нефатального ИМ или смерть). При анализе 32 полиморфных генетических вариантов с доказанной ролью в патогенезе различных сердечно-сосудистых заболеваний показано, что наилучшая модель стратификации пациентов с ИМ по риску осложнений включала варианты rs4291 (А-240Т) гена ACE, rs6025 (G1691A, лейденская мутация) гена F5 и rs5918 (Leu59Pro) гена IGTB3. Значение C-статистики для генетической модели составило 0,75 (0,64; 0,86) при р=0,001, что сравнимо с показателями шкалы GRACE для этой же группы пациентов: 0,73 (0,61; 0,85). Таким образом, показано, что анализ небольшого числа генетических маркеров достаточен для построения модели оценки риска развития осложнений ИМ, сравнимой по прогностической значимости с подходами, используемыми в настоящее время в клинической практике. Для подтверждения клинической ценности полученная модель должна быть апробирована на независимых выборках пациентов с ИМ. При анализе ассоциаций индивидуальных генетических маркеров с «конечными точками» показано, что носительство аллеля Т (генотипы АТ и ТТ) по варианту rs4291 гена АСЕ и генотип СG по варианту rs328 гена LPL являются факторами риска смерти в течение года после ИМ; лейденская мутация (rs6025) гена F5 связана с высоким риском развития повторного нефатального ИМ/смерти в течение года после ИМ; генотип СС полиморфного варианта rs10811661, располагающегося в локусе 9р21, оказывает протективный эффект в отношении рецидива ИМ/смерти в течение года.

В настоящее время смертность и инвалидность от осложнений инфаркта миокарда (ИМ) остаются высокими, что определяет необходимость повышения эффективности прогнозирования неблагоприятного течения заболевания. Доказано, что пациентам с высоким риском развития осложнений требуется дорогостоящее лечение, тогда как в группе с низким риском лечение может быть более избирательным, что позволяет более эффективно распределять ресурсы общества [1].

Одной из наиболее простых и получивших широкое распространение систем оценки риска развития осложнений ИМ является индекс TIMI Risk Score-STEMI [2]. Данный метод позволяет оценить вероятность летального исхода ИМ в течение 30 дней от начала заболевания у пациентов, подвергшихся тромболитической терапии (ТЛТ). Это единственная шкала стратификации риска, одобренная Российским кардиологическим обществом для практического применения у больных ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Несмотря на простоту использования, она обладает достаточной высокой прогностической ценностью — площадь под ROC-кривой при использовании данной системы на целевой выборке пациентов составляет 0,78 [2].

Относительно недавно в кардиологическую практику вошла шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) [3], построенная с использование выборки, включающей 43 810 пациентов. Данная модель продемонстрировала хорошие прогностические возможности: показатель С-статистики в отношении стратификации риска смерти в течение 6 мес составил 0,81, а госпитальной летальности — 0,82, что подтвердилось при проверке данной модели на базе данных регистра GUSTO IIb [3]. Данная модель — единственная, которая позволяет оценить риск не только смерти, но и рецидива нефатального ИМ, и применима для всех больных вне зависимости от метода реперфузии миокарда. С целью определения степени индивидуального риска по шкале GRACE разработана программа, on-line версия которой представлена на сайте http://www.outcomes.org.

Несмотря на существование нескольких альтернативных способов оценки риска развития осложнений ИМ, для практикующего врача остается открытым вопрос о выборе наиболее чувствительного и специфичного из них. Кроме того, необходимо наличие возможности выбора прогностического подхода в зависимости от демографических, социальных и экономических условий конкретной популяции. Недостатком существующих методов является также и то, что они не учитывают генетические факторы, которые играют важную роль в структуре подверженности сердечно-сосудистым осложнениям (ССО) [4] и остаются постоянными на протяжении жизни, т.е. их оценка возможна на любом этапе, в том числе задолго до манифестации заболевания (предиктивное тестирование).

В исследовании S.E. Humphries и соавт. [5] получены доказательства того, что система оценки риска развития ССО в общей популяции, включающая наряду с традиционными факторами риска (ФР) набор нескольких генотипов, была более эффективна, чем система, основанная исключительно на традиционных ФР. Работа была выполнена с использованием данных Northwick Park Heart study II (Великобритания), где наблюдение проводилось за выборкой, включающей 3052 мужчин среднего возраста, за 10-летний период было зафиксировано 250 коронарных осложнений. Точность диагностики традиционной системы оценки риска и оценки риска, основанной исключительно на генетических маркерах, оказались сопоставимыми, а комбинация генетических и традиционных ФР улучшала показатель системы примерно на 10%.

Кроме того, получены данные о том, что генетические маркеры могут повышать прогностическую способность шкал, предназначенных для прогнозирования риска развития осложнений ИМ. Включение в модель GRACE информации о генотипе по полиморфному варианту rs1333049, расположенному в локусе хромосомы 9р21, позволяло улучшить ее прогностическую значимость на 5,9% и тем самым точнее предсказывать принадлежность пациентов к той или иной группе риска развития повторного ИМ/ смерти [6].

Целями настоящего исследования являлись построение модели оценки риска развития осложнений ИМ, основанной на анализе полиморфных генетических вариантов генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и анализ ассоциаций индивидуальных генетических маркеров со статусом пациентов через 12 мес после острого заболевания.

Материал и методы

В исследование включены 165 пациентов, госпитализированных в Кемеровский кардиологический диспансер по поводу острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST давностью менее 24 ч. Алгоритм обследования включал сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр кардиологом, запись электрокардиограммы, оценку уровня кардиоспецифических ферментов, контроль показателей системной гемодинамики, проведение эхокардиографии. Всем пациентам в кратчайшие сроки определяли предпочтительный метод реперфузии миокарда — чрескожное коронарное вмешате...

Макеева О.А., Зыков М.В., Голубенко М.В., Кашталап В.В., Кулиш Е.В., Гончарова И.А., Барбараш О.Л., Пузырёв В.П.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.