Роль и место гипогликемии в управлении сахарным диабетом 2 типа

Повторяющиеся гипогликемии снижают чувствительность к их своевременному распознаванию и могут приводить к развитию более тяжелой гипогликемии и гипогликемической комы. Наибольший риск развития гипогликемий возникает у пациентов, получающих инсулин и/или препараты сульфонилмочевины. В статье приводятся данные международных клинических исследований, показавших эффективность вилдаглиптина при применении его как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими средствами. Отмечены основные преимущества комбинированной терапии метформином и ингибиторами дипептидилпептидазы-4 за счет одномоментного воздействия на ключевые звенья патогенеза сахарного диабета 2 типа – инсулинорезистентность и нарушение функции островковых клеток поджелудочной железы, что придает высокий потенциал данному виду терапии.

Гипогликемия является наиболее часто встречающимся осложнением при лечении сахарного диабета (CД) и существенно ограничивает возможности по достижению целевого гликемического контроля. Тем самым гипогликемия препятствует профилактике хронических осложнений СД 2 типа (СД2). Гипогликемии чаще возникают при более интенсивных режимах сахароснижающей терапии. Так, исследование ACCORD было досрочно закончено в связи с увеличением смертности в группе интенсивного контроля. Отрицательное влияние более агрессивного контроля было также продемонстрировано в исследованиях NICE-SUGAR; ACLS; SAHS; Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle [1, 2]. В ретроспективном анализе базы больных СД в США были использованы данные 48 тыс. пациентов с СД2 за 20-летний период наблюдения. Было показано, что пациенты с НbА1с < 6,7 % или > 9,9 % имели более высокую смертность, чем пациенты с НbА1с в пределах 6,7–9,9 % [4]. В ряде же других исследований не было получено данных, подтверждивших отрицательное влияние интенсивного режима сахароснижающей терапии. К таким исследованиям можно отнести ADVANCE, DCCT, VADT, BARI 2D, DIGAMI 2 [5–8], хотя в этих исследованиях на фоне интенсивной терапии также увеличивалась частота гипогликемий. Подобные результаты можно объяснить разницей в интенсивности терапии. Так, в исследовании ACCORD целевой уровень НbА1с (6,4 %) был достигнут за год, в то время как в исследовании ADVANCE – за 3 года. При этом изначально уровень гликемического контроля в исследовании ACCORD был хуже, чем в ADVANCE (НbА1с – 8,3 против 7,5 %). Длительность СД была больше в исследовании ACCORD и составила в среднем 10 лет. Основной причиной увеличения смертности на фоне интенсивного режима терапии считают увеличение частоты гипогликемии. Американская диабетическая ассоциация определяет гипогликемию как любое снижение уровня глюкозы крови, которое может приносить потенциальный вред, с порогом глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л, с симптомами или без них. Согласно современной классификации, выделяют легкую гипогликемию, при которой больному не требуется помощь других лиц и ее можно купировать приемом быстроусвояемых углеводов, и тяжелую гипогликемию (с потерей сознания или без), при которой пациенту требуется посторонняя помощь.

Повторяющиеся гипогликемии приводят к разбалансировке механизмов защиты и развитию циклов повторных гипогликемий [9]. Это может затруднять достижение контроля гликемии, повышать риск развития осложнений и фатального исхода. Повторяющиеся гипогликемии (рис. 1) снижают способность своевременного их распознавания: пациент не замечает первых признаков гипогликемии. Это может приводить к развитию более тяжелой гипогликемии или даже гипогликемической комы.

В ряде фармакоэкономических исследований, посвященных гипогликемии, проводилась оценка прямых затрат системы здравоохранения: госпитализации, выезды скорой медицинской помощи и т. д. Данные опроса пациентов с СД2 показывают, что 25 % больных отмечают легкие эпизоды гипогликемии еженедельно [23]. Потерянное рабочее время составляет 8,3–15,9 часа на один эпизод. Большая часть этих эпизодов была ночной с последующим пропуском работы 28 % пациентов [24].

C внедрением новых технологий, таких как одновременное мониторирование ЭКГ и гликемии, появилась возможность выявлять бессимптомные гипогликемии (рис. 2) и определять механизмы, в результате которых гипогликемия приводит к увеличению сердечно-сосудистой смертности. Так, при гипогликемии выявляются следующие изменения ЭКГ: удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST [10–12, 14], снижение вариабельности сердечного ритма [42]. Подобные изменения повышают аритмогенную активность и сопровождаются увеличением риска внезапной смерти среди пациентов с СД [10, 11, 13–15]. Механизм данного явления можно о...

>>

Н.А. Черникова, М.Б. Анциферов