Роль и место плазмообмена в терапии синдро­ма тромботической микроангиопатии в акушерстве

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о роли и месте терапевтического плазмообмена в лечении синдрома тромботической микроангиопатии (ТМА), характеризующегося тромбоцитопенией, гемолитической анемией, тромбозом микрососудов различных органов, повышением уровней печеночных ферментов, полиорганной недостаточностью. Анализ данных показал, что терапевтический плазмообмен, обладающий многокомпонентным действием, является патогенетически обоснованным и существенно важным в лечении пациенток с ТМА, ассоциированной с беременностью, позволяющим значительно уменьшить клинические проявления заболевания, быстро снизить биохимические маркеры печеночной и почечной недостаточности, стабилизировать коагуляционный и фибринолитический потенциал крови, предотвратить развитие тяжелых форм ТМА, сохранить жизнь пациентки. Требуются дальнейшие многоцентровые исследования по изучению сложной патофизиологии HELLP-синдрома и других ТМА, ассоциированных с беременностью, доказывающих эффективность экстракорпоральных методов гемокоррекции.

В акушерской практике нередко развиваются осложнения беременности, послеродового периода, требующие применения экстракорпоральных методов гемокоррекции [1, 2]. Данные методы в сочетании с инфузионной терапией представляют комплекс лечебных воздействий при осложнениях беременности, сопровождающихся нарушением функций нескольких органов и систем. Чаще всего такие состояния возникают при преэклампсии (ПЭ), HELLP-синдроме, сочетании беременности и антифосфолипидного синдрома (АФС), системной красной волчанки (СКВ), при гнойно-воспалительных осложнениях, при массивных акушерских кровотечениях, которые сопровождаются развитием системной воспалительной реакции, эндотоксикозом, гиперкоагуляцией, микротромбозом, нарушением микроциркуляции, реологии крови, метаболических процессов, синтезом различных аутоантител, активацией цитокинов, что приводит к тяжелым последствиям, ухудшению исходов для матери и плода. При тяжелых осложнениях беременности развивается симптомокомплекс так называемой тромботической микроангиопатии (ТМА), проявляющийся микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА), тромбоцитопенией, повышением уровней печеночных ферментов, полиорганной недостаточностью. Развитие тромботической микроангиопатии характерно для HELLP-синдрома, тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), гемолитико-уремического синдрома (ГУС), а также является одним из проявлений катастрофического антифосфолипидного синдрома (КАФС). Это свидетельствует о едином механизме патогенеза этих заболеваний [3–5].

Сегодня ПЭ и HELLP синдром рассматриваются как вторичные синдромы ТМА, ассоциированные с беременностью. Они могут стать триггерами для развития тяжелых форм ТМА, какими являются тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и атипичный ГУС (а-ГУС) [6]. Ведь всего лишь несколько лет назад при возникновении ТМА во время беременности, как правило, обсуждались только 2 диагноза: тяжелая ПЭ и HELLP-синдром, его полная или неполная форма. В последнее время в целой серии работ было показано, что такие физиологические гестационные изменения, как повышение уровня фактора Виллебранда, активация системы комплемента, снижение активности металлопротеиназы ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin 13), которая разрезает длинные первичные мультимеры фактора Виллебранда на функционально полноценные мелкие молекулы, создают предпосылки для развития этих тяжелых форм ТМА и во время беременности, и в раннем послеродовом периоде, то есть они могут быть индуцированы беременностью, особенно при ее осложнениях – ПЭ, HELLP-синдроме, при оперативном родоразрешении, кровотечении, инфекции [7–9]. С другой стороны, некоторые авторы называют ТТП, а-ГУС «имитаторами HELLP-синдрома и/или ПЭ» [10–12]. Следует сказать, что ТМА и активация системы комплемента характерна также и для других аутоиммунных заболеваний: КАФС, СКВ, что позволяет рассматривать их как комплемент-активирующие состояния, способные спровоцировать клинический дебют а-ГУС. В ряде работ представлены случаи HELLP-синдрома у женщин с АФС и последующим развитием в послеоперационном периоде клиники КАФС с инфарктами печени, желудочно-кишечного тракта и костного мозга вследствие прогрессирующей микроангиопатии [13, 14]. Описаны случаи развития HELLP-синдрома у пациенток с СКВ [15].

В работе F. Fakhouri и соавт. было показано, что у четырех из одиннадцати беременных с HELLP-синдромом выявлены мутации регуляторных белков системы комплемента [16]. Очевидно, генетические аномалии комплемента являются не причиной, а фактором, предрасполагающим к развитию ТМА и тяжелых осложнений беременности [17]. ПЭ и HELLP-синдром могут стать триггерами для дальнейшего развития комплемент-опосредованной ТМА, а могут остаться «чистыми» или «изолированными» вариантами акушерской ТМА. Ключевым дифференциальным признаком между «чистыми» акушерскими ТМА и а-ГУС и ТТП является сохранение симптомов после родоразрешения: если после родоразрешения МАГА и тромбоцитопения уменьшаются, то можно говорить о «чистых» ПЭ или HELLP-синдроме. Если МАГА и тромбоцитопения сохраняются или нарастают, то следует думать о развитии ТТП и а-ГУС [18, 19] . При уровне ADAMTS 13 менее 10% устанавливается диагноз ТТП, при ADAMTS 13 более 10% – нужно дифференцировать диагноз а-ГУС [20]. Если имеются признаки быстро развившейся полиорганной недостаточности, особенно у пациента с исходным подозрением на АФС, то можно предполагать КАФС. Для его подтверждения необходимо определение высокого титра антифософолипидных антител [21].

В настоящее время особое место в лечении пациенток с ТМА занимают методы экстракорпоральной гемокоррекции, в частности терапевтический плазмообмен (ТПО). Суть метода заключается в удалении части плазмы (плазмаферез) пациентки и замещении ее свежезамороженной донорской плазмой. Известно, что механизм лечебного действия плазмафереза многообразен и скла...

Федорова Т.А., Стрельникова Е.В., Рогачевский О.В., Пырегов А.В., Пучко Т.К., Виноградова М.А., Кирсанова Т.В.