Роль инфекционного агента в повышении температуры тела рожениц на фоне эпидурального обезболивания: данные проспективного когортного исследования

Обоснование. Актуальность данного исследования продиктована широкой распространенностью эпидуральной анальгезии (ЭА) родового акта, неблагоприятные эффекты которой необходимо учитывать. Цель исследования: оценка роли инфекционного агента в повышении температуры тела у рожениц, которым по показаниям была проведена ЭА. Матетоды. В проспективное когортное исследование были включены 150 пациенток, роды которых произошли в родильном доме № 2 ГКБ им. Ф.И. Иноземцева (Москва) в период с 1 октября 2022 по 4 мая 2023 г. Основную группу составили 100 рожениц, обезболенных путем ЭА по поводу болевого синдрома (7 и более баллов по визуальной аналоговой шкале), группу сравнения – 50 пациенток, роды которых велись в отсутствие нейроаксиального обезболивания. Сорок девять пациенток с родами на фоне ЭА и Т<37,5°C составили подгруппу А, 51 пациентка с Т≥37,5°C – подгруппу Б. В указанных подгруппах был проведен сравнительный анализ течения родов и типа родоразрешения, сывороточных уровней провоспалительного цитокина интерлейкин-6 (ИЛ-6), результатов гистологического и микробиологического исследований плацент и посевов на микрофлору вагинального отделяемого, однофакторный корреляционный анализ с целью уточнения достоверности выявленных взаимосвязей. Результаты. В ходе анализа была выявлена статистически значимая ассоциация обезболивания родов методом ЭА с лейкоцитарной инфильтрацией плацент, которая выявлялась при данном методе обезболивания родов в 3 раза чаще, чем в его отсутствие: 33 (33%) и 6 (12%) из 100 пациенток соответственно (р=0,004). В группе ЭА зарегистрировано 17 случаев хориоамнионита (ХА). При дальнейшем анализе подгрупп отмечено, что лейкоцитарная инфильтрация плацент у пациенток с Т≥37,5°C регистрировалась в 2,5 раза чаще, чем у рожениц с нормотермией: 23 (43%) из 54 и 16 (17%) из 96 пациенток (р=0,001). Лейкоцитарная инфильтрация на фоне ЭА была ассоциирована с повышением не только температуры тела рожениц, но и наиболее активного провоспалительного пирогенного цитокина ИЛ-6 (р=0,005). Частота случаев выявления условно-патогенной микрофлоры в ткани плаценты в обеих подгруппах была сопоставимлй, что свидетельствует об отсутствии достоверной связи бактериальной природы ХА на фоне эпидурального обезболивания. Заключение. Таким образом, полученные взаимосвязи подтверждают главенствующую роль в патогенезе повышения температуры тела на фоне ЭА неинфекционного воспалительного процесса. Более детальное понимание патофизиологических механизмов исследуемого состояния позволит разработать наиболее эффективные меры профилактики и лечения повышения температуры тела в родах на фоне ЭА, что позволит улучшить перинатальные исходы.

Введение

Длительное время повышение температуры тела рожениц объяснялось акушерами-гинекологами восходящей инфекцией, вызывающей воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, т.е. хориоамнионитом (ХА), при этом факт проведения эпидуральной анальгезии (ЭА) вовсе не учитывался ввиду убежденности в отсутствии патогенетической взаимосвязи этих событий.

В конце XX в. стали появляться сообщения о том, что ЭА является самостоятельным фактором, способствующим повышению температуры тела рожениц, при этом степень повышения последней прямо пропорциональна длительности воздействия анестетика: температура тела матери возрастает в среднем на 1°С спустя 6 часов после установки эпидурального катетера и затем повышается на 1°С каждые 7 часов действия анальгезии.

Сомнения в бактериальной природе гипертермии, ассоциированной с ЭА, возникли, когда обратили внимание на выраженную разницу в частоте возникновения данных явлений: так, ХА, т.е. лейкоцитарная инфильтрация в амнионе и хорионе плодных оболочек, в родах регистрируется гораздо реже – в 1–5% родов [1], в то время как повышение температуры тела до 38°C и более при эпидуральном обезболивании в среднем регистрируется у 15–25% рожениц [2].

Другим подтверждением неинфекционной природы повышения температуры тела на фоне ЭА служит тот факт, что все попытки высеять или идентифицировать с помощью полимеразной цепной реакции патогенных бактерий в плацентах, полученных от лихорадящих рожениц, обезболенных ЭА, не увенчались успехом [3, 4].

Завершает триаду причин спорности инфекционной природы повышения температуры тела при ЭА родов, клинически подтвержденной результатами двойного слепого плацебо-контролируемого исследования S.K. Sharma, B.B. Rogers (2014), неэффективность введения антибактериальных препаратов с целью профилактики данного побочного эффекта. Четыреста соматически неотягощенных первородящих были случайным образом распределены в две группы: экспериментальную, которой назначалось 2 г цефокситина непосредственно перед установкой эпидурального катетера, и контрольную, получавшую вместо антибиотика плацебо [5]. Средняя продолжительность ЭА составила 6 часов, при этом повышение температуры тела до фебрильных значений было отмечено у 38% женщин, получавших цефокситин, и у 40% пациенток в группе плацебо, при этом в 50% случаев в обеих группах при патологоанатомическом исследовании плацент обнаруживалась нейтрофильная инфильтрация тканей. Данное обстоятельство позволяет с высокой долей вероятности предположить, что основным этиологическим фактором нарушения температурного гомеостаза в сторону гипертермии на фоне эпидурального обезболивания родового акта служит не инфекционный агент, а синтез провоспалительных пирогенных цитокинов тканями материнского организма в ответ на введение эпидурального анестетика.

С целью подтверждения приведенной выше гипотезы и уточнения роли бактериального агента в развитии ЭА-ассоциированной гипертермии у рожениц на базе обособленного подразделения (ОП) родильного дома № 2 ГКБ им. Ф.И. Иноземцева (Москва) было проведено проспективное исследование, включившее 150 рожениц.

Методы

В исследование были включены 150 пациенток, роды которых произошли в период с 1 октября 2022 по 4 мая 2023 г. на базе обособленного подразделения родильного дома № 2 ГКБ им. Ф.И. Иноземцева (Москва). Первую (основную) группу составили 100 рожениц, обезболенных в связи с выраженной болезненностью схваток (7 и более баллов по визуальной аналоговой шкале) методом ЭА, 2-ю группу (сравнения) – 50 пациенток, рожавших в отсутствие данного метода обезболивания. Критериями включения в основную группу были: 1) доношенная одноплодная беременность (37–42 недели); 2) головное предлежание плода; 3) Т перед проведением ЭА <37,5°C; 4) отсутствие острых и обострения хронических воспалительных, в т.ч. инфекционных, заболеваний; 5) отсутствие отклонений в общем и биохимическом анализах крови, взятых при поступлении в роддом; 6) обез-

боливание родов посредством ЭА. Критерии включения в группу сравнения были аналогичными за исключением проведения ЭА в родах.

Критериями невключения явились: 1) гестационный возраст <37 недель или >42 недель; 2) предлежание, отличное от головного; 3) прием парацетамола в течение 6 часов до проведения ЭА; 4) наличие в анамнезе аллергических реакций с неверифицированным аллергеном.

Плановые операции КС были исключены из анализа ввиду отсутствия у беременных родовой деятельности на момент начала оперативного пособия, обезболивание которого производится путем спинномозговой анальгезии, реализующей свои клинические эффекты посредством других патофизиологических механизмов.

Сорок семь пациенток с родами на фоне ЭА и Т<37,5°C составили подгруппу А, 53 с Т≥37,5°C – подгруппу Б. В обеих группах прово...

Подзолкова Н.М., Денисова Ю.В., Герасимов А.Н., Денисова Т.В.