Фарматека №9/10 (87) / 2004
Роль клопидогреля во вторичной профилактике ишемического инсульта
Признание ключевой роли активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения определяет целесообразность использования антитромбоцитарных средств для их лечения и профилактики. На сегодняшний день эффективность антитромбоцитарной терапии доказана в хорошо спланированных клинических исследованиях, показавших, что длительный прием противотромботических средств снижает риск сосудистых эпизодов на 25 %. Обсуждаются механизмы действия антиагрегантных препаратов, их эффективность и безопасность. Подчеркиваются благоприятные фармакокинетические свойства клопидогреля, позволяющие принимать его в дозе 75 мг 1 раз в сутки, что способствует соблюдению пациентами назначенного режима лечения, обеспечивает высокую эффективность и безопасность терапии, а также совместимость с другими лекарственными препаратами, применяемыми для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
На сегодняшний день нарушения мозгового кровообращения широко распространены и занимают ведущее место среди причин смертности и инвалидизации населения в России и за рубежом. В развитых странах заболеваемость инсультом составляет 2,9 на 1000 населения, удваиваясь после 55 лет с каждым десятилетием жизни; острые нарушения мозгового кровообращения вызывают 27–30 % всех летальных исходов, из них около 85 % имеют ишемическое происхождение. В России частота различных форм цереброваскулярной патологии составляет около 20 % среди лиц трудоспособного возраста [1], на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 55 % от общей смертности. За последние десятилетия удалось снизить смертность от инсультов, но не их частоту, что определяет необходимость разработки эффективных мер профилактики этого заболевания.
В последние годы разработаны научные основы предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения, которые базируются на концепции факторов риска (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, начальные проявления недостаточности кровообращения мозга, перемежающаяся хромота, избыточная масса тела, наследственная отягощенность, психоэмоциональное напряжение, курение, злоупотребление алкоголем и др.). Первичная профилактика цереброваскулярных нарушений в первую очередь включает контроль и коррекцию артериальной гипертензии, нарушений обмена липидов, применение антикоагулянтов непрямого действия и антиагрегантов при расстройствах сердечного ритма и транзиторных ишемических атаках (ТИА), использование психотропных средств и др. [2].
У пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30 %, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции; аналогичному риску подвержены и лица, перенесшие ТИА, в связи с чем разработка методов вторичной профилактики инсульта является актуальной клинической задачей.
Среди различных форм нарушений мозгового кровообращения наибольшую распространенность имеет ишемический инсульт. Главными причинами сосудистой окклюзии и острой церебральной ишемии являются тромботические осложнения атеросклероза, которые накладываются на относительно молодые атеросклеротические бляшки, наиболее подверженные повреждениям и разрывам [3]. На долю атеротромботических инсультов, связанных с атеросклеротической патологией экстра- и интракраниальных сосудов, приходится до 30 % всех случаев данного заболевания [4].
С 70 гг. прошлого столетия разрабатывается тромбогенная теория атеросклероза, согласно которой в происхождении и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний большое значение имеют нарушения микроциркуляции, реологических свойств крови и гемостаза, при этом существенная роль отводится адгезии и агрегации тромбоцитов. Известно, что тромбоциты, фиксируясь на оголенных участках эндотелия, высвобождают многие вещества (например, тромбоцитарный фактор роста), усугубляя уже имеющиеся повреждения до стадии разрыва эндотелия и развития тромбоза [5]. В резидуальном периоде инсульта выявлено углубление редукции атромбогенного резерва сосудистого эндотелия, т. е. острый ишемический инсульт, оказывая существенное влияние на гемостатический потенциал крови и сосудистую систему головного мозга, может усугубить процесс истощения ее антиагрегационных свойств, способствуя тем самым тромбообразованию и прогрессированию атеросклероза.
Признание ключевой роли активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в тромбо- и атерогенезе, а также в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения делает очевидной целесообразность использования антитромбоцитарных средств для лечения и профилактики атеротромботических поражений.
На сегодняшний день эффективность антитромбоцитарной терапии доказана в хорошо спланированных клинических исследованиях, показавших, что длительный прием противотромботических средств снижает риск сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) на 25 % [6]. Исследования, в которых оценивали антитромбоцитарную терапию у больных, в анамнезе которых имелся инсульт или ТИА, показали, что эта терапия уменьшает трехгодичный риск серьезных сосудистых эпизодов на 18–22 %, что эквивалентно предупреждению 40 случаев сосудистых событий на 1000 леченых больных. Иными словами, чтобы избежать одного сосудистого эпизода в течение 3 лет необходимо пролечить антитромбоцитарными препаратами 25 человек из группы высокого риска.
Полученные данные позволили говорить о том, что большинство больных с системной сосудистой патологией, включая ишемический инсульт и ТИА, необходимо лечить антитромбоцитрными препаратами.
Наиболее изученным и широко применяемым средством среди антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая тормозит агрегацию тромбоцитов путем необратимого подавления активности циклооксигеназы, что в итоге приводит к уменьшению синтеза тромбоксана А2. Доказано, что применение аспирина в дозе 150–300 мг в день у...
!-->
