Московский уролог №2 / 2017
Роль комбинированной медикаментозной терапии в лечении пациентов с гиперплазией простаты
Несмотря на доброкачественный характер гиперплазии предстательной железы (ГПЖ), являющейся прогрессирующим заболеванием, в результате старения населения и роста заболеваемости проблема лечения больных ГПЖ не теряет своей актуальности. Поскольку риск возникновения ГПЖ, как правило, связан с возрастом, не менее важным является возможность совершенствования консервативной терапии больных этим заболеванием. На основании анализа многих исследований, посвященных вопросам лечения больных ГПЖ комбинированной терапией ингибитором 5α-редуктазы и α1-адреноблокатором, в статье сделан вывод об эффективности и безопасности долгосрочного применения фиксированной комбинации дутастерида и тамсулозина у пациентов с умеренными и выраженными симптомами ГПЖ, особенно имеющих риск прогрессирования заболевания.
Лечение больных гиперплазией предстательной железы (ГПЖ) по настоящий момент является актуальной проблемой в виду широкой распространенности данного заболевания. ГПЖ преимущественно диагностируется у мужчин старшей возрастной группы.
Выявлен рост распространенности ГПЖ с 11,3% в 40–49 лет до 81,4% в 80 лет, после 80 лет ГПЖ диагностируется у 95,5% мужчин [1]. Также отмечено, что около 30% мужчин в возрасте старше 65 лет имеют симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП) умеренной или выраженной степени, обусловленных наличием ГПЖ, и около трети мужчин в возрасте до 80 лет подвергаются оперативному лечению в связи с ГПЖ. По данным ВОЗ (United Nations, 1999), число мужчин старшей возрастной группы имеет тенденцию к росту. Так, в 1950 г. доля мужчин старше 60 лет составляла 8%, в 2000 г. – 10%, по данным прогноза, к 2050 г. эта цифра может составить 21%. Эти данные подтверждают актуальность проблемы ввиду возможного роста заболеваемости ГПЖ вследствие старения населения. Несмотря на доброкачественный характер данного заболевания, оно является прогрессирующим [2]. В настоящее время выявлены факторы риска прогрессирования заболевания: возраст пациента старше 45 лет, оценка симптомов по шкале IPSS не менее 8 баллов, максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) менее 15 мл/с, объем предстательной железы не менее 30 см3, уровень простатического специфического антигена (ПСА) более 1,4 нг/мл, объем остаточной мочи более 50 мл. Доказательством того, что заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, являются результаты ряда исследований. По результатам исследования Olmsted Country Study, которое было проведено при участии 2115 мужчин в возрасте 40–79 лет на протяжении 12 лет, средний прирост суммарного балла по шкале IPSS составил 0,18 баллов, объем предстательной железы увеличился на 1,2%, средняя скорость мочеиспускания уменьшилась на 2,1% [3]. Также, по данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследование PLESS (Proscar long-term efficacy and safety study), проводимого на протяжении 4 лет, у пациентов, не получавших лечения, объем предстательной железы ежегодно увеличивался на 14%, показатель острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) составил 7%, а риск оперативных вмешательств – 10% [4]. Исследование MTOPS (Medical therapy prostastic symptoms) также подтверждает тот факт, что ГПЖ прогрессирует с течением времени. Так, в течение 5 лет наблюдения у пациентов, не получавших терапии, клиническое прогрессирование ГПЖ наблюдалась у 16,6% пациентов, увеличение суммарного балла по шкале IPSS более чем на 4 балла наблюдалось у 79,5% пациентов, возникновение ишурии отмечено у 2% пациентов, объем предстательной железы увеличился в среднем на 24%.
В настоящее время для лечения больных ГПЖ применяются консервативные и оперативные методы лечения. Прослеживается эволюция терапии больных этим заболеванием предстательной железы. Так, если в 1980 г. целью лечения ГПЖ являлось улучшение качества мочеиспускания, то в настоящий момент таковой можно считать избавление от симптомов и профилактику прогрессирования заболевания. Объяснение патогенетического механизма развития ГПЖ, полученные во второй половине XX века, позволили перейти консервативной медикаментозной терапии на новый уровень, обосновав необходимость ее комбинированной методики [7]. Принимая во внимание то, что заболевание имеет риск к прогрессированию , медикаментозную терапию ГПЖ следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента). В зависимости от преобладания и степени выраженности симптомов фазы опорожнения или накопления, медикаментозная терапия может иметь различия [6]. В связи с имеющимися данными о патогенезе и основных симптомах заболевания в настоящее время интерес представляют две группы препаратов: α1-адреноблокаторы и ингибиторы 5α-редуктазы [9]. Применение α1-адреноблокаторов для терапии больных ГПЖ позволяет улучшить качество жизни пациента, а также уменьшить выраженность как симптомов фазы накопления, так и опорожнения [6]. Одна из ведущих ролей в патогенезе заболевания отводится α1-адренорецепторам, а именно: увеличение их количества и активация повышают тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и предстательной железы, поддерживая в значительной степени инфравезикальную обструкцию, а также приводя к вторичным морфологическим и функциональным изменениям, происходящим в предстательной железе. Прием α1-адреноблокаторов приводит к уменьшению уретрального сопротивления за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы и уретры, устраняет вторичные изменения детрузора в результате улучшения кровоснабжения мочевого пузыря, влияя на динамический компонент инфравезикальной обструкции [10]. Однако применение монотерапии α1-адреноблокатором должно ограничиваться только ранними формами ГПЖ у пациентов без выраженного риска прогрессирования заболевания. В остальных случаях рациональным следует считать комб...
