Акушерство и Гинекология №6 / 2020
Роль комплексного нейрофизиологического исследования в диагностике нейропатии полового нерва у пациенток с пролапсом тазовых органов и болевым синдромом
1) ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ГБУЗ МО МОНИИАГ, Москва, Россия;
3) ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Цель. Оценка роли комплексного нейрофизиологического исследования для выявления нейропатии полового нерва у пациенток с болевым синдромом на фоне пролапса тазовых органов.
Материалы и методы. Обследованы 44 пациентки с пролапсом тазовых органов и болевым синдромом в области органов малого таза и промежности. Все пациентки были комплексно обследованы в объеме: физикальный осмотр, колоноскопия, дефекография, комплексная сфинктерометрия и комплексное нейрофизиологическое обследование в виде стимуляционной электронейромиографии (ЭМГ) для изучения латентного периода проведения возбуждения по двигательным нервам (латентность М-ответа), а также глубокого пудендального (ГПР) и бульбокавернозного рефлексов (БКР).
Результаты. Нейропатия у пациенток с болевым синдромом на фоне пролапса тазовых органов монолатерально или билатерально по данным нейрофизиологического исследования встречается во всех наблюдениях. У 65,9% больных нейропатия может быть диагностирована по увеличению латентности М-ответа (в совокупности с изменением показателей БКР/ГПР), в то время как в 34,1% случаев данное состояние регистрируется только по нарушению параметров ГПР и БКР.
Заключение. В алгоритм нейрофизиологического исследования у пациенток с болевым синдромом на фоне пролапса тазовых органов могут быть включены, помимо изучения латентности М-ответа, оценка смешанного возвратно-рефлекторного ответа в виде ГПР, а также изучение БКР.
Нарушение иннервации мышц тазового дна может быть обусловлено, прежде всего, нейропатией полового нерва, который является «королем промежности» [1]. В литературных источниках при описании проблем иннервации тазовых органов используется огромное количество терминов: «пудендальная нейропатия», «пудендальная невралгия», «синдром канала полового нерва», «синдром канала Алькока», «синдром компрессии полового нерва», «тоннельная пудендопатия», «интерлигаментарная пудендоневропатия», «подгрушевидно-остистая пудендонейропатия». Нейропатия полового нерва может проявляться как болевым синдромом в дерматомах, иннервируемых половым нервом, так и выпадением чувствительности, нарушением функций держания и эвакуации кишечного содержимого и мочи, половыми дисфункциями.
В то же время, учитывая полиморфность этиопатогенетических факторов, вызывающих хронический тазовый болевой синдром, на наш взгляд, для более точного определения нейрогенного генеза боли правильнее использовать термин «хронический нейрогенный тазовый болевой синдром» [2, 3]. Впервые нейрогенный характер хронической тазовой боли описали J. Boisson et al. [4] и M.E. Neil и H.M. Swash [5]. R.A. Shmidt [6] выделяет две основные причины хронической нейрогенной тазовой боли – миофасциальный болевой синдром и компрессия полового нерва. Диагноз «нейрогенный тазовый болевой синдром» является диагнозом исключения, при котором все другие воспалительные и органические причины тазовой боли будут исключены.
В колопроктологической литературе последних лет хроническую тазовую боль стали рассматривать как производное функциональных нарушений и топографо-анатомических взаимоотношений мышечно-связочного аппарата тазового дна и органов малого таза. «Синдром опущения промежности», «слабость тазового дна», «синдром спастического тазового дна» – эти синдромы включают в себя не только сочетанные нарушения функций дефекации, мочеиспускания, пролапса тазовых органов, но и в большинстве своем хроническую боль в области промежности во время натуживания или после продолжительного стояния [7].
Рассмотрим в отдельности каждую из возможных причин в патогенезе хронической нейрогенной тазовой боли. С точки зрения Р.Е. Baldry [8], при миофасциальном болевом синдроме в патологический процесс включаются различные мышцы тазового дна с образованием в них триггерных точек [9–15]. Триггерные точки представляют собой нейрофибромиотонические участки – «узелки» в мышечной ткани. Они образуются вокруг окончания нервного волокна и пальпируются, как напряженные узелки. Пациенты обычно очень четко определяют их локализацию. Характерной особенностью является то, что боль локализуется не только в самой триггерной точке, но и иррадиирует в различные области – в промежность, половые органы, перианальную область, копчик [11].
Второй причиной хронического нейрогенного тазового болевого синдрома является компрессия/натяжение полового нерва [3, 7, 15–19]. Несмотря на многочисленные публикации по изучению нейрогенных причин тазовой боли, алгоритм диагностики для выявления нейрогенных причин тазовой боли до конца не определен. Ряд авторов подчеркивают значимость изучения только латентности М-ответа при стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) [20], другие – исследования глубокого пудендального (ГПР) и бульбокавернозного рефлексов (БКР) [21, 22], третьи считают проведение ЭНМГ-исследований необязательным [23].
В связи с вышеизложенным целью нашей работы было оценить роль комплексного нейрофизиологического исследования для выявления нейропатии полового нерва у пациентов с болевым синдромом на фоне пролапса тазовых органов.
Материалы и методы
В лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России в 2019 г. были обследованы 44 женщины, в том числе по направлению из ГБУЗ МО МОНИИАГ, с пролапсом тазовых органов и с болевым синдромом. Пролапс тазовых органов был в виде ректоцеле – у 29/44 (65,9%) (распределение ректоцеле: 1-я степень – 18/29 (62,1%), 2-я степень – 9/29 (31,0%), 3-я степень – 2/29 (6,9%) пациенток) и сочетания ректоцеле и внутренней ректальной инвагинации – у 15/44 (34,1%). Средний возраст больных составил 48,8 (12,2) года. Жалобы на боли в прямой кишке, анусе (с иррадиацией в копчик, в область гениталий и кожу промежности), не связанные с дефекацией, предъявляли все 44 пациентки. При этом болезненность, онемение, парестезии в области гениталий, внутренней поверхности бедра и промежности отмечались у 14/44 (31,8%) женщин; ослабление чувствительности при половом акте и отсутствие оргазмов – у 15/44 (34,1%) пациенток; диспареуния была отмечена в 8/44 (18,2%) случаях. Помимо болевого синдрома, жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого (газов и жидкого кала) были у 35/44 (79,5%) пациенток.
Все пациентки были комплексно обследованы в объеме: физикальный осмотр, колоноскопия, дефекография, комплексная сфинктерометрия и комплексное нейрофизиологическое обследование в виде стимуляционной ЭНМГ для изучения латентного периода ...
