Роль коронарного резерва в диагностике гемодинамически значимых стенозов передней нисходящей и правой коронарных артерий: трансторакальное ультразвуковое исследование

Анализ возможностей трансторакальной эхокардиографии (ТТ-ЭхоКГ) в диагностике гемодинамически значимых стенозов передней нисходящей (ПНА) и правой (ПКА) коронарных артерий на основании допплерографической оценки коронарного резерва (КР) проведен у 73 больных с сердечно-болевым синдромом (средний возраст 48±7 года, 60 мужчин, 13 женщин). В качестве референтного метода использована коронарография. Коронарный кровоток в исходном состоянии и на фоне введения вазодилататора (дипиридамол, до 0,84 мг/кг) оценен с помощью широкополосного ультразвукового датчика в режиме второй тканевой гармоники без эхоконтрастирования в дистальных сегментах ПНА и задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА). КР рассчитан как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока к базальной. Сниженный КР диагностирован при уровне <2,0. Установлено, что ТТ-ЭхоКГ является простым, неинвазивным методом оценки КР в дистальной трети ПНА и ЗМЖА, который может быть выполнен у 90 и 86% больных соответственно. Выявлено, что гемодинамически значимые стенозы ПНА и ПКА являются причиной снижения КР дистальнее зоны стеноза, при этом снижение КР зависит от степени стеноза сосудов. Обнаружено, что КР <2,0 в дистальной трети ПНА является предиктором стеноза ПНА >50% с чувствительностью 78%, специфичностью 85%, прогностической ценностью положительного результата теста (ПЦПРТ) 67% и прогностической ценностью отрицательного результата теста (ПЦОРТ) 90%; при стенозе ПНА >70% чувствительность и ПЦОРТ показателя достигают 100%. Выявлено, что КР <2,0 в ЗМЖА служит маркером стеноза ПКА >50% с чувствительностью 88%, специфичностью 86%, ПЦПРТ 68% и ПЦОРТ 95%; при стенозе ПКА>70% чувствительность и ПЦОРТ показателя возрастают до 92 и 97% соответственно.

В настоящее время верифицирующим методом диагностики коронарного атеросклероза по-прежнему является коронарография (КГ). Дополнение ангиографии внутрисосудистым ультразвуковым исследованием повышает диагностическую ценность инвазивного метода, позволяя уточнять локализацию коронарных стенозов, оценить структуру атеросклеротических бляшек и степень коронарного ремоделирования [1, 2]. В последние годы активно развиваются технологии неинвазивной визуализации магистрального коронарного русла, в первую очередь мультиспиральная компьютерная томография [2—4]. Однако все эти методы, несмотря на их несомненные диагностические возможности, направлены на изучение только морфологического субстрата коронарного атеросклероза — атеросклеротической бляшки [2]. В то же время хорошо известно, что не всегда структурные изменения определяют функциональное состояние коронарных артерий, которое в большей степени, чем выраженность сужения просвета сосуда, влияет на клиническую симптоматику и прогноз у больных ишемической болезни сердца (ИБС) [5—10].

Внедрение интракоронарной ультразвуковой допплерографии и интракоронарной флоуметрии позволило изучать функцию коронарного русла на основании оценки коронарного резерва (КР), под которым понимают способность коронарной сосудистой сети увеличивать объемный кровоток соизмеримо потребности миокарда в кислороде в конкретной гемодинамической ситуации [5, 11, 12]. Однако инвазивный характер, высокая стоимость исследований и наличие лучевой нагрузки ограничивают применение интракоронарных методов определения КР не только в клинической, но и научно-исследовательской практике.

В последние годы появилось несколько визуализационных технологий, позволяющих неинвазивно оценивать КР [1, 2, 13, 14]. Позитронно-эмиссионная томография представляет информацию о кумулятивном резерве миокарда, однако является малодоступным, дорогостоящим и трудоемким методом исследования [2]. Возможности чреспищеводной ультразвуковой допплерографии ограничены диагностикой проксимальных стенозов артерий и непроксимальных стенозов передней нисходящей коронарной артерии (ПНА); кроме того, число чреспищеводных датчиков в России невелико, а исследование является технически сложным [13, 14].

До недавнего времени визуализация магистральных коронарных артерий (МКА) у взрослых при стандартной трансторакальной эхокардиографии (ТТ-ЭхоКГ) была возможна только в отдельных случаях [15]. Однако внедрение технологии второй тканевой гармоники, широкополосных высокочастотных ультразвуковых датчиков [16, 17] и эхоконтрастных препаратов [18—25] позволило значительно повысить частоту успешного выявления дистальных отделов ПНА [16—21, 24] и правой коронарной артерии (ПКА) [22—24] и рассматривать метод как перспективный для оценки КР. В целом ряде исследований [26—29] установлено, что уровень КР, определенный при ТТ-ЭхоКГ в дистальной трети ПНА и задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА), представляющей дистальную треть ПКА, тесно взаимосвязан с уровнем дистального КР, оцененного при интракоронарной ультразвуковой допплерографии в соответствующих сосудах, с коэффициентом корреляции между двумя методами 0,87—0,97. ТТ-ЭхоКГ с оценкой КР в ПНА продемонстрировала высокую чувствительность и специфичность в первичной диагностике гемодинамически значимого стеноза ПНА [24, 26, 27, 30—32] и выявлении повторного стеноза ПНА после интракоронарных вмешательств [28, 33—35]. Однако большинство трансторакальных исследований КР, посвященных диагностике стенозов ПНА [26, 27, 30, 31, 33—35], и все единичные исследования по оценке КР в ПКА [22, 24] выполнены с применением эхоконтрастных препаратов, которые официально не регистрированы в России, а также чрезвычайно разнородны по критериям стеноза артерий и методике определения КР.

Целью настоящего исследования явилась оценка возможностей ТТ-ЭхоКГ, выполненной без эхоконтрастного усиления, в диагностике гемодинамически значимых стенозов ПНА и ПКА разных градаций на основании допплерографической оценки КР.

Материал и методы

Клиническая характеристика больных. Обследованы 73 больных с сердечно-болевым синдромом (средний возраст 48±7 лет, 60 мужчин, 13 женщин), направленных в центр для проведения КГ и подписавших информированное согласие на участие в исследовании. У всех больных были регулярный синусовый ритм, сохраненная дромотропная функция сердца, неизмененные размеры камер и толщина стенок сердца, нормальное артериальное давление. В исследование не включали больных с клапанными поражениями сердца, клиническими и ультразвуковыми признаками недостаточности кровообращения, сахарным диабетом, а также пациентов с противопоказаниями к проведению стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом (острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца высоких градаций, хроническая обструктивная болезнь легких и др.). Основные антропометрические параметры, факторы риска и данные анамнеза больных представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика ...

Бощенко А.А., Врублевский А.В., Карпов Р.С.