Роль коррекции андрогенодефицита в лечении хронической неспецифической боли в спине у мужчин

Обоснование. Одной из приоритетных задач современной медицины является обеспечение оптимального лечения пациентов с хронической болью. С целью повышения качества и эффективности противоболевой терапии необходима тактика индивидуального подхода к медицине боли, в т.ч. с учетом различий в уровне половых гормонов. Цель исследования. Оценка роли половых гормонов (препаратов тестостерона и хорионического гонадотропина) в лечении болевого синдрома у пациентов мужского пола с андрогенодефицитом и сопутствующей хронической неспецифической болью в спине. Методы. Обследованы 68 пациентов мужского пола на приеме врача-уролога и эндокринолога. Длительность исследования – 2015–2017 гг. Исследование включило 2 этапа: 1) изучение структуры болевых синдромов у пациентов мужского пола на приеме врача-уролога и врача-эндокринолога; 2) изучение возможного влияния повышения уровня общего тестостерона в крови пациента на уровень боли и другие клинические показатели с применением препаратов тестостерона и/или хорионического гонадотропина. Результаты. Распространенность болевых синдромов среди пациентов мужского пола составила 66%. Структура болевых синдромов была представлена головной болью у 24% пациентов; болью в спине у 20% пациентов; болью в суставах у 14% пациентов; болью в мышцах у 8% пациентов. Коррекция андрогенодефицита у пациентов мужского пола с сопутствующей хронической неспецифической болью в спине статистически достоверно приводила к снижению выраженности боли, степени нарушения жизнедеятельности, уровня депрессии и ситуативной тревожности. Наиболее благоприятные целевые значения уровня общего тестостерона в крови пациентов мужского пола, соответствующие отсутствию или минимальным жалобам на наличие боли, составили ≥22,0 нмоль/л. Заключение. Полученные результаты дают основание считать перспективным практическое использование препаратов, способствующих повышению уровня тестостерона в крови (препараты тестостерона и/или хорионического гонадотропина) для оптимизации противоболевой терапии пациентов мужского пола с андрогенодефицитом и сопутствующей хронической неспецифической болью в спине.

Для цитирования: Ильясов Р.Р., Данилов Ал.Б., Калинченко С.Ю. Роль коррекции андрогенодефицита в лечении хронической неспецифической боли в спине у мужчин. Фарматека. 2019;26(3):31–38. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.31-38 

Актуальность

По данным проведенных эпидемио­логических исследований, распространенность хронического болевого синдрома в России варьируется от 13,8 до 56,7%, в среднем 34,3 случая на 100 человек. Более чем у 40% людей хронический болевой синдром серьезно снижает качество жизни, что влияет на их трудоспособность и оказывает значимое влияние на экономику здравоохранения за счет прямых и непрямых экономических потерь [1]. Обеспечение оптимального лечения пациентов с хронической болью становится наиболее приоритетной задачей в современной медицине. В основе лечения острых и хронических болевых синдромов лежит фармакотерапия различными анальгетическими средствами. Данная терапия зачастую недостаточно эффективна и может сопровождаться побочными эффектами. С целью повышения качества и эффективности противоболевой терапии необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, в т.ч. особенности восприятия боли в зависимости от возраста и пола пациента.

Обзор литературных источников показал, что за последнее десятилетие в нашей стране, как и во всем мире, получила бурное развитие гендерная медицина [2]. Это новое направление в медицине – оценка заболевания с учетом различий в проявлении заболеваний у мужчин и женщин вследствие их биологических особенностей и с учетом гендера, а именно психологических различий, различий в поведении, обусловленных социокультуральными нормами [3]. Изучение особенностей восприятия боли в зависимости от возраста и пола пациента служит новым направлением противоболевой терапии.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования позволяют считать доказанным факт гендерных различий в процессах ноцицепции и антиноцицепции [4–6]. Однако причины этих различий остаются недостаточно изученными. Вместе с тем решение данной проблемы имеет большое практическое значение для повышения эффективности противоболевой терапии и реализации тактики индивидуального подхода медицины боли. Разработка дифференцированной терапии боли с учетом половых различий, в т.ч. различий в уровне половых гормонов, является актуальной проблемой практической медицины. Известно, что тестостерон подавляет выработку и высвобождение в кровь цитокинов, медиаторов воспаления, играющих важную роль в формировании боли и развитии гипералгезии [7]. На данный момент сформулирована гипотеза о связи андрогенной недостаточности как с хронической болью, так и с центральной сенситизацией [8]. Последние клинические данные подтверждают, что коррекция андрогенного дефицита может быть эффективной в комплексном лечении хронических болевых синдромов при мигрени, фибромиалгии, синдроме хронической тазовой боли [9–11]. Тестостерон способен в большей мере (в отличие от эстрогена) проникать через гематоэнцефалический барьер без глобулина, связывающего половые гормоны, т.е. в биологически активной форме, и является стероидным гормоном, который имеет большое значение для модуляции ощущения боли в заднем роге спинного мозга и других ключевых участках центральной нервной системы (ЦНС), ослабляя повышенную активность нейронов ноцицептивной нервной системы. У здоровых людей болезненный/стрессовый стимул повышает выработку субстанции P, которая, как было обнаружено, стимулирует выработку ароматазы, что способствует превращению тестостерона в эстрадиол в ЦНС [8]. Ароматаза-позитивные нейроны связываются с эстрогеновыми рецепторами ноцицептивных нейронов, способствуя активации центральной препроэнкефалиновой опиоидной системы, что ведет к повышенной выработке эндогенных опиоидных пептидов, последующему подавлению выработки субстанции P и уменьшению боли (рис. 1). Напротив, у пациентов с дефицитом уровня тестостерона возникает нарушение механизма подавления боли. Ферментативного превращения тестостерона в эстрадиол ароматазой в ЦНС оказывается недостаточно для выработки эндогенных опиоидных пептидов и подавления ноцицептивных сигналов, что ведет к развитию хронической диффузной широко распространенной боли, для которой характерен феномен «взвинчивания». Другие механизмы, с помощью которых тестостерон, вероятно, ослабляет ноцицепцию, включают воздействие на некоторые анатомические области в ЦНС, например на андрогенные рецепторы группы нейронов среднего мозга, окружающих водопровод мозга (PAG-нейронов), которые воздействуют на активацию или выключение клеток нейронов ростральной части вентромедиальной области продолговатого мозга (RVM) [12]. В данном случае тестостерон действует на PAG-нейроны для осуществления регуляции клеток RVM и последующего нисходящего торможения боли. Наконец, андрогены должны быть способны координировать ноцицептивные механизы боли, так же как ко...

Р.Р. Ильясов, Ал.Б. Данилов, С.Ю. Калинченко