Роль малоинвазивных внутриматочных вмешательств в повышении результативности программ ЭКО

Цель. Определить структуру внутриматочной патологии у женщин с бесплодием, готовящихся к проведению программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), и оценить значение малоинвазивных внутриматочных вмешательств в отношении результативности программы ЭКО.
Материалы и методы. Гистероскопия и морфологическое исследование эндометрия были проведены у 600 пациенток репродуктивного возраста с бесплодием. Проведен анализ клинико-анамнестических данных и результатов восстановления репродуктивной функции у 351 пациентки, которые были разделены на следующие группы: 1 группа (n=140) – пациентки с хроническими эндометритом, 2 группа (n=116) – пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия, 3 группа (n=95) – пациентки с внутриматочной патологией (миома, перегородка, синехии, аденомиоз).
Результаты. У 36% обследованных был выявлен нормальный по морфологическому строению эндометрий, у 42,7% – доброкачественная патология эндометрия, у 5,5% – атипическая гиперплазия и рак эндометрия, у 15,9% – внутриматочная патология. Средняя продолжительность бесплодия составила 5,8 (0,6) года. У всех пациенток были в анамнезе внутриматочные вмешательства, при этом 1 внутриматочное вмешательство – 27,8% случаев, 2 внутриматочных вмешательства – 46,6%, 3 и более внутриматочных вмешательств – 25,6%. Результаты восстановления репродуктивной функции оценены в течение 1 года после проведения комплексного лечения в циклах использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Беременность наступила у 62% женщин. Родами завершилось 51% беременностей.
Заключение. Внутриматочная патология, потребовавшая гистероскопической оценки и лечения, отмечена у 58,5% женщин с бесплодием. Хирургическое и восстановительное лечение внутриматочной патологии способствовало уменьшению частоты потерь беременности, а также увеличению частоты беременностей, завершившихся родами. Факторами риска повторных неудач ВРТ у пациенток с внутриматочной патологией являются возраст женщины старше 35 лет, наличие хронического сальпингоофорита, эндометриоза и хронического эндометрита, а также наличие 3 и более различных внутриматочных вмешательств в анамнезе.

За последнее время отмечена стойкая тенденция к более позднему или осознанно отложенному деторождению среди пациенток репродуктивного возраста, что приводит к увеличению частоты различной гинекологической патологии у данной категории пациенток [1].

В России доля бесплодных браков колеблется от 8 до 17,5%, при этом половину среди всех форм бесплодия составляет маточная форма [2].

Как известно, основой патологических процессов, поражающих матку как орган-мишень, является воздействие ряда этиологических факторов: инфекционного, приводящего к развитию хронического эндометрита, что наиболее часто встречается при трубно-перитонеальном бесплодии; дисгормонального, ассоциированного с развитием гиперпластических процессов при эндокринном бесплодии, миомы матки и эндометриоза; сочетанных, ведущих к формированию полипов и внутриматочных синехий [3]. Тем не менее причинно-следственные связи влияния на фертильность миомы матки, полипов эндометрия, хронического эндометрита и ряда других заболеваний остаются неуточненными.

Различная внутриматочная патология наблюдается у 25% пациенток с бесплодием [4]. В последние годы рекомендуется проведение гистероскопии при двух и более неудачных попытках экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При этом в ходе гистероскопии выявляются полипы эндометрия, хронический эндометрит, внутриматочная перегородка, внутриматочные синехии, субмукозная миома матки, которые ранее не были определены при других методах обследования [5, 6]. Частота выявления своевременно или неточно диагностированных заболеваний полости матки у пациенток с повторными безуспешными программами ВРТ составляет от 18 до 50% [4, 6].

В ряде исследований указывается на нецелесообразность рутинной гистероскопии для подтверждения наличия внутриматочной патологии [7]. В то же время необходимость проведения гистероскопии и хирургических внутриматочных манипуляций при субмукозной миоме матки, полипах эндометрия, маточной перегородке как эффективных способах преодоления бесплодия доказана в других исследованиях [8–10]. Так, отмечено увеличение частоты наступления беременности в программе ЭКО после удаления полипов до 51%, после удаления субмукозной миомы матки – до 63%, после рассечения синехий – до 51% [4, 11, 12].

Цель исследования: определить структуру внутриматочной патологии у женщин с бесплодием, готовящихся к проведению программы ЭКО, и оценить значение малоинвазивных внутриматочных вмешательств в отношении результативности последующей программы ЭКО.

Материалы и методы

В исследование были включены 600 пациенток, планирующих реализацию репродуктивной функции в программе ЭКО, обратившихся в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова (руководитель – д.м.н. Калинина Е.А.) ФГБУ НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова для проведения программы ЭКО. Всем пациенткам в рамках подготовки к программе ЭКО проводилось клинико-лабораторное обследование в соответствии с Приказом МЗ от 30.09.2012 г. №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Все пациентки соответствовали критериям включения (возраст от 18 до 40 лет, нормальный овариальный резерв, наличие внутриматочной патологии, 2 и более неэффективные программы ЭКО в анамнезе, информированное согласие на участие в исследовании).

Всем пациенткам на 5–8-й день менструального цикла были проведены лечебно-диагностическая гистероскопия в гинекологическом отделении (руководитель – д.м.н., профессор, академик РАН Адамян Л.В.) ФГБУ НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова и последующее морфологическое исследование эндометрия в 1-м патолого-анатомическом отделении (руководитель отделения  – д.м.н., профессор А.И. Щеголев).

Гистероскопия проводилось во всех случаях в условиях внутривенной анестезии по стандартной методике с использованием жестких диагностических гистероскопов Hopkins II (Karl Storz GmbH & Co., Германия) с наружным диаметром 5 мм. Полость матки осматривали при наполнении ее стерильным физиологическим раствором хлорида натрия. Подача раствора осуществлялась с помощью помпы Hamou Endomat (Karl Storz GmbH & Co., Германия). Гистероскопия у всех пациенток сочеталась с диагностическим выскабливанием эндометрия и последующим гистологическим исследованием соскобов. При резектоскопии использовали гистерорезектоскоп Karl Storz с наружным диаметром 8 мм, с оптикой 00 и 120 градусов, монополярный ток мощностью 60 Вт в режущем режиме. В качестве среды расширения – 5% раствор глюкозы, создающий оптимальные условия для хорошей визуализации и обладающий диэлектрическими свойствами.

При гистологическом исследовании проводилась фиксация макропрепарата в течение 24 часов в 10% нейтральном растворе формалина; после соответствующей обработки образцов по общепринятой методике они заключались в парафин. Срезы толщиной 5 мкм, подготовленные на роторных микротомах, окрашивали гематоксилином-эозином. Готовые препараты исследовали в световом микроскопе NIKON ECLIPSE 50i при ...

Козаченко И.Ф., Аракелян А.С., Смольникова В.Ю., Адамян Л.В.